1驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
今之論治者，遇脈證不符之證，或從證不從脈，或從脈不從證，此意實本仲師。即如本節「下利，三部脈皆平」，而無滑大堅實之象，但不在急下之例。然按之而心下堅，心下當胃之上口。今按之而堅，胃中必有宿食梗塞，致上下之氣不通。設在上之梗塞一日不去，則下利一日不止，此其所以法在急下，而不當從脈者也。
下利，脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
下利脈遲，為寒濕在裏，血分不敵水分之證。蓋胃為生血之原，胃所以能生血者，實關於胃底消食之胆汁。胆火盛而納穀多，則富其生血之原而脈數。胆火虛而納穀少，生血之原不足，故脈遲。按《傷寒．陽明篇》云：「脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作穀癉。
雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。」此寒濕阻於太陰，不當攻下之明證也。又云：「陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外已解，可攻裏也。若汗多微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。」此太陰、陽明同病，濕留肌腠，表氣不達，不當攻下之明證也。
若脈遲而兼滑，則為內實。陽明篇又云：「譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。」此即脈滑當下之例。蓋病者內藏有所停蓄，則其脈滑，是故上膈有濕痰者滑，婦人妊娠者滑，腸胃宿食不去則亦滑。按此證必兼腹痛，故必通腸胃窒塞，然後痛定利止，此所以當急下也。
下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
下利之脈多沉遲，為其寒濕下陷也。若沉遲之脈，轉為滑疾，則陰脈轉陽，其病必腹痛拒按。「反」之言「轉」也，謂脈之本不如是也，病固有前一日甫用附子理中湯，後一日即當用大承氣湯者。
予昔年治江陰街肉店范姓男子親見之，蓋濕以下利而日消，寒以溫藥而頓盡，胃中宿食，不能與之俱去，故前此之緩痛喜按者，一變而為急痛拒按，則舍大承氣湯外，豈復有愈疾之方治乎。
下利已瘥，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
大承氣湯方
見《傷寒論．陽明篇》，又見痙病。
血熱盛壯之人，遇天氣酷蒸，往往以多汗而胃中化燥，始則大便不行，繼則口燥飲冷。夏令伏陰之體，飲冷太暴，或且轉為下利。究之利者自利，胃中燥實，依然不去，故仍宜用大承氣湯以下之。予子湘人辛未六月在紅十字會治一山東人親見之。一劑後不再來診，蓋已瘥矣。
壬申六月，復見此人來診，診其脈，洪大而滑疾，已疏大承氣湯方治矣。其人曰：「去歲之病，承先生用大黃而愈。」湘人告以亦用大黃，其人欣然持方去，不復來，蓋又瘥矣。又江陰街烟紙店主嚴姓男子，每年七月上旬，大便閉而腹痛，予每用調胃承氣湯，無不應手奏效。
驚悸、吐血、流鼻血、便血、胸悶與瘀血症狀的脈象診斷第十六章
現代的醫者在診治時，若遇到脈象與症狀不符的情況，有些會依據症狀而非脈象，有些則相反，這種做法其實源自張仲景的理論。例如本節提到「腹瀉時，三部位的脈象皆平穩」，沒有滑、大、堅實的表現，此時本不應急切瀉下。但若按壓病人胃部上方（胃上口處）感到堅硬，代表胃中必有未消化的殘留食物阻塞，導致氣機上下不通。若上方的阻塞不消除，腹瀉便不會停止，因此才需要快速瀉下，此時不應拘泥於脈象。
腹瀉且脈象遲緩而滑潤者，代表體內有實邪積滯。腹瀉不止時，應迅速瀉下，適合使用大承氣湯。
脈象遲緩通常表示寒濕停滯體內，血液功能不足以對抗水分代謝異常。胃是造血之源，其功能與消化食物的膽汁有關。若膽火旺盛、進食量大，血液生成充足，脈搏便會快；反之，膽火虛弱、進食量少，血液生成不足，脈搏便會遲緩。《傷寒論·陽明篇》提到：「脈搏遲緩時，不宜飽食，否則容易心煩、頭暈、小便困難，可能形成穀疸（因飲食不化導致的黃疸）。此時即使瀉下，腹脹依然如故，原因在於脈象遲緩。」這是寒濕阻滯脾胃（太陰病），不宜瀉下的明確例證。
但若脈象遲緩且兼具滑潤，則代表體內有實熱積滯。《陽明篇》另提到：「譫語、發潮熱、脈滑而快者，適用小承氣湯。」這是脈滑需瀉下的例證。體內若有停滯之物（如痰濕、妊娠、宿食），脈象便會滑潤。此類病症多伴隨腹痛，必須清除腸胃阻塞才能止痛止瀉，因此需要迅速瀉下。
腹瀉反而脈象滑潤者，代表體內有積滯需排除，瀉下後可痊癒，適合使用大承氣湯。
通常腹瀉的脈象沈而遲緩，因寒濕下陷所致。但若沈遲脈轉為滑潤快速，表示陰證轉為陽證，此時病人往往會腹痛且拒絕按壓。所謂「反」，意指脈象改變。臨床上可能前一天需用附子理中湯，隔天卻得改用大承氣湯。
我曾親自治療江陰街一名肉店範姓男子，其濕邪隨腹瀉逐漸消退，寒邪也因溫藥而消散，但胃中宿食未清，原先隱隱作痛、喜按的症狀，突然轉為劇痛拒按，此時唯有大承氣湯能對症治療。
腹瀉雖曾好轉，但隔年同月同日復發者，表示病根未除，應再次瀉下，適合使用大承氣湯。
大承氣湯方
（方劑內容見《傷寒論·陽明篇》及痙病相關章節。）
體質熱盛者在炎熱季節易因多汗導致胃燥，最初可能便秘，接著口乾喜飲冷水。若夏季過度飲冷，甚至可能轉為腹瀉。但腹瀉只是表象，胃中燥熱實滯未去，仍需用大承氣湯瀉下。例如我於辛未年六月在紅十字會治療一名山東人，服藥後未再回診，應已痊癒。隔年六月，此人再度就診，脈象洪大滑快，處方大承氣湯後，他提到去年用大黃治癒，得知此次也用大黃，便欣然取藥離去，後未復診。另一例是江陰街煙紙店嚴姓男子，每年七月上旬便祕腹痛，我用調胃承氣湯治療，皆迅速見效。