《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (114)
《金匱發微》 (114)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
今之論治者，遇脈證不符之證，或從證不從脈，或從脈不從證，此意實本仲師。即如本節「下利，三部脈皆平」，而無滑大堅實之象，但不在急下之例。然按之而心下堅，心下當胃之上口。今按之而堅，胃中必有宿食梗塞，致上下之氣不通。設在上之梗塞一日不去，則下利一日不止，此其所以法在急下，而不當從脈者也。
下利，脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
下利脈遲，為寒濕在裏，血分不敵水分之證。蓋胃為生血之原，胃所以能生血者，實關於胃底消食之胆汁。胆火盛而納穀多，則富其生血之原而脈數。胆火虛而納穀少，生血之原不足，故脈遲。按《傷寒．陽明篇》云：「脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作穀癉。
雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。」此寒濕阻於太陰，不當攻下之明證也。又云：「陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外已解，可攻裏也。若汗多微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。」此太陰、陽明同病，濕留肌腠，表氣不達，不當攻下之明證也。
若脈遲而兼滑，則為內實。陽明篇又云：「譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。」此即脈滑當下之例。蓋病者內藏有所停蓄，則其脈滑，是故上膈有濕痰者滑，婦人妊娠者滑，腸胃宿食不去則亦滑。按此證必兼腹痛，故必通腸胃窒塞，然後痛定利止，此所以當急下也。
下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
下利之脈多沉遲，為其寒濕下陷也。若沉遲之脈，轉為滑疾，則陰脈轉陽，其病必腹痛拒按。「反」之言「轉」也，謂脈之本不如是也，病固有前一日甫用附子理中湯，後一日即當用大承氣湯者。
予昔年治江陰街肉店范姓男子親見之，蓋濕以下利而日消，寒以溫藥而頓盡，胃中宿食，不能與之俱去，故前此之緩痛喜按者，一變而為急痛拒按，則舍大承氣湯外，豈復有愈疾之方治乎。
下利已瘥，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
大承氣湯方
見《傷寒論．陽明篇》，又見痙病。
血熱盛壯之人，遇天氣酷蒸，往往以多汗而胃中化燥，始則大便不行，繼則口燥飲冷。夏令伏陰之體，飲冷太暴，或且轉為下利。究之利者自利，胃中燥實，依然不去，故仍宜用大承氣湯以下之。予子湘人辛未六月在紅十字會治一山東人親見之。一劑後不再來診，蓋已瘥矣。
壬申六月，復見此人來診，診其脈，洪大而滑疾，已疏大承氣湯方治矣。其人曰：「去歲之病，承先生用大黃而愈。」湘人告以亦用大黃，其人欣然持方去，不復來，蓋又瘥矣。又江陰街烟紙店主嚴姓男子，每年七月上旬，大便閉而腹痛，予每用調胃承氣湯，無不應手奏效。
白話文：
現代中醫治療遇到脈象與症狀不符的情況，有時會根據症狀治療，有時則根據脈象治療，這是效法仲景的思路。例如，本節所述「下痢，三部脈皆平」，沒有滑、大、堅、實的脈象，並不符合急下法的範疇。但如果按壓病人心下部位感覺堅硬（心下是胃的上口），則胃中必定有宿食阻塞，導致氣機上下不通。如果上部的阻塞一天不解除，下痢就一天不止，所以這種情況應該使用急下法，而不應僅憑脈象判斷。
下痢，脈遲而滑，屬於實證。如果痢疾尚未停止，需要急下，宜用大承氣湯。
下痢脈遲，是寒濕內盛，血分不敵水濕的表現。因為胃是生血之源，胃之所以能生血，與胃底消化食物的膽汁有關。膽火旺盛，食量多，則生血之源充足，脈象就數；膽火虛弱，食量少，生血之源不足，脈象就遲。按《傷寒論·陽明篇》所說：「脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作穀癉。」這是寒濕阻滯太陰經，不應攻下的明確證據。又說：「陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外已解，可攻裏也。若汗多微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。」這是太陰、陽明同病，濕邪留滯肌膚，表氣不通，不應攻下的明確證據。
如果脈遲而兼滑，則為內實。陽明篇又說：「譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。」這是脈滑應該下法的例子。因為病人體內有停滯之物，所以脈象滑，例如上膈有濕痰、婦人懷孕、腸胃宿食不消都會出現滑脈。這種情況必然伴隨腹痛，所以必須通利腸胃的阻塞，然後疼痛才能減輕，痢疾才能停止，因此應該急下。
下痢，脈象反而滑利，表示有積滯需要去除，下後才能痊癒，宜用大承氣湯。
下痢的脈象多沉遲，是因為寒濕下陷。如果沉遲的脈象轉為滑疾，則陰脈轉為陽脈，病情必定腹痛拒按。「反」字即「轉」的意思，是指脈象的本性並非如此，病情也可能前一天剛用附子理中湯溫中，第二天就需要用大承氣湯攻下。
我以前治療江陰街肉店范姓男子，親眼見證了這個病例。病人因濕邪導致下痢日漸消瘦，用溫藥治療後寒邪頓時消除，但胃中宿食卻未能一起排出。因此，之前腹痛較輕，喜按壓的症狀，變成了急痛拒按，除了大承氣湯，還有什麼藥物能治癒呢？
下痢痊癒後，在某個年月日時又復發，是因為病根未除，應該再次攻下，宜用大承氣湯。
大承氣湯方劑
（詳見《傷寒論·陽明篇》，也見於痙病篇。）
血熱盛壯的人，遇到酷暑天氣，往往因出汗太多而導致胃中乾燥，開始時大便秘結，繼而口乾喜飲冷水。夏天伏陰體質的人，過度飲用冷水，有時會轉為下痢。究其原因，雖然是下痢，但胃中燥熱積實的狀態並沒有改變，因此仍然應該用大承氣湯攻下。我辛未年六月在紅十字會治療一位山東人，親眼見證了這個病例。一劑藥後病人不再來就診，說明已經痊癒。
壬申年六月，我又見到這位病人來就診，診其脈象洪大而滑疾，我再次開具大承氣湯方劑。病人說：「去年的病，承蒙先生用大黃治癒。」我告訴他這次也用大黃，他高興地拿着藥方離開，不再來就診，說明病情又痊癒了。另外，江陰街煙紙店主嚴姓男子，每年七月上旬，都會大便秘結而腹痛，我每次都用調胃承氣湯，都能收到立竿見影的效果。