1驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
下利清穀，為太陽寒水不能作汗，下併太陰寒濕，衝激腸胃之證。太陽為寒水之府，少陰為寒水之藏，故在《傷寒論》中，太陽、少陰二篇並見之，皆為四逆湯證。此證表熱裏寒，本太陽證而內陷太陰，故有不可攻表之戒。按脹滿原屬太陰寒證，下利清穀，中陽垂絕，若更誤汗，致一綫微陽外散，陰寒乃獨據中宮，譬之一甕寒水，冬令堅冰，勢將暴裂。設遇此變，惟大劑生附子以回陽，或當挽救一二，慎勿誤認肝鬱也（近代醫家多有此失）。
下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，必鬱冒汗出而解。下利清穀者，其人必微厥，所以然者，下虛故也。
下利一證，原屬寒濕下陷，而血熱不能上抗，脈之所以沉遲也。若其面戴陽，而身有微熱，即可知血分熱度漸高，為寒盡陽回之漸。陽熱內蘊，乃見鬱冒。鬱者，身熱而汗不遽泄。冒者，氣上衝而欲嘔之象也。此時心中極為懊憹，逮肺與皮毛中含之水氣，為陽熱蒸逼，乃濈然汗出而愈矣。
若夫下利清穀一證，其人必脈微肢厥，腸胃中陽氣垂絕。所謂下虛者，久利而虛寒也。此為四逆湯證，學者不可不知。
下利後，脈絕，手足厥冷，晬時脈還。手足溫者，生。脈不還者，死。
心主脈，下利脈絕，則心房血寒。脾主四肢，下利手足厥冷，則脾陽已絕。欲強心房，莫如生附子，欲溫脾陽，莫如乾薑、甘草，則四逆湯其主方也。假令服湯後一周時，心房得溫而脈還，脾陽得溫而手足熱，則其病可以不死。蓋此證不惟手足厥冷而肢體常有冷汗，粘膩如膏油，所下之物白如豬膏，又似冬月之肉凍。
病者自覺腦中轟轟有聲，久則魂飛帳頂，身搖搖如墜萬丈之深潭，背有所著，則忽然驚覺，日數次，直待陽回之後，膏汗始斂，神魂始定，蓋去死不遠矣。予十五歲時，侍先嚴秉生公疾親見之，蓋始服高康泉芩連湯而加劇，繼服陳子雍外祖芩芍湯，而病益不支。厥後，延趙雲泉先生，方用製附子五錢，吳萸三錢，乾薑四錢，炙甘草三錢，五味子三錢，公丁香三錢，吉林參三錢，二劑後，手足始溫。若服藥後脈絕不還，則一身精血俱寒，雖有盧扁，無能為役矣。
敬告同人，倪涵初瘧利三方，慎毋輕用而殺人也。
下利後，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜麻黃湯。
下利而腹脹滿，為太陰寒濕內據，前於不可攻表條下，已詳言之。身體疼痛，則由太陽寒水為表寒所鬱，不能化汗液而出皮毛。先溫其裏，後救其表，此為傷寒通例。溫裏固宜四逆，救表實用麻黃，傷寒論中太陽、厥陰二條，與本條並譌桂枝，不可盲從。
下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
腹瀉排出未消化的食物，是因太陽寒水無法透過汗液排出，進而向下影響太陰寒濕，衝擊腸胃所致。太陽屬寒水之腑，少陰屬寒水之臟，因此在《傷寒論》中，太陽與少陰兩篇均記載此證，皆屬於四逆湯的適應症。此證表現為表熱裏寒，原屬太陽證但內陷太陰，故不可使用發汗法。腹脹本是太陰寒證，若腹瀉排出未消化食物，且中陽之氣即將斷絕，此時若誤用發汗法，恐導致僅存的微弱陽氣外散，陰寒之邪獨佔中焦，猶如一甕寒水在冬季結冰，恐有爆裂之危。若遇此危急情況，唯有大量使用生附子以回陽，或能輓救一二，切勿誤診為肝鬱（近代醫家常有此失誤）。
腹瀉時，脈象沈而遲，患者面色微紅，身體輕微發熱，必因鬱悶昏眩後出汗而緩解。若腹瀉排出未消化食物，患者必定四肢輕微發冷，此因下焦虛寒所致。
腹瀉本屬寒濕下陷，而血熱無法上抗，故脈象沈遲。若面色泛紅且身體微熱，可知血分熱度漸升，為寒邪消退、陽氣漸復的徵兆。陽熱內蘊時，會出現鬱悶昏眩的症狀。「鬱」指身體發熱但汗出不暢，「冒」則是氣上衝而欲嘔的表現。此時患者心中極度煩悶，待肺與皮毛中的水氣被陽熱蒸逼而出，便會突然汗出而痊癒。
至於腹瀉排出未消化食物的情況，患者必定脈微肢冷，腸胃陽氣瀕臨斷絕。「下虛」指的是長期腹瀉導致虛寒。此屬四逆湯的適應症，學者務必明白。
腹瀉後，脈搏消失，手足冰冷，若一天內脈搏恢復、手足轉暖，則可存活；若脈搏未恢復，則預後不良。
心主血脈，腹瀉後脈搏消失表示心臟受寒。脾主四肢，腹瀉後手足冰冷表示脾陽已絕。若要強心，莫如生附子；若要溫脾陽，莫如乾薑、甘草，因此四逆湯為主要方劑。若服藥後一天內心臟得溫而脈搏恢復，脾陽得溫而手足轉暖，則患者有望存活。此證不僅手足冰冷，且肢體常出冷汗，黏膩如油脂，排泄物色白如豬油或冬季的肉凍。
患者自覺腦中轟轟作響，嚴重時神志飄蕩如魂飛帳頂，身體搖晃如墜深淵，背部稍有觸碰便突然驚醒，一日數次，直至陽氣回復後，冷汗方止，神志方穩，此時已瀕臨死亡。我十五歲時曾親見父親患病，初期服用高康泉的芩連湯反而加重，後改服陳子雍的芩芍湯，病情更加危急。最終請趙雲泉先生診治，方用製附子五錢、吳茱萸三錢、乾薑四錢、炙甘草三錢、五味子三錢、公丁香三錢、吉林參三錢，兩劑後手足始轉暖。若服藥後脈搏仍未恢復，則全身氣血俱寒，即便神醫再世也無力回天。
敬告同行，倪涵初的瘧痢三方切勿輕用，以免誤人性命。
腹瀉後腹脹滿且身體疼痛者，應先溫裏再解表。溫裏宜用四逆湯，解表宜用麻黃湯。
腹瀉伴隨腹脹滿，是太陰寒濕內盛的表現，前文已詳述不可解表的理由。身體疼痛則是太陽寒水被表寒鬱滯，無法化汗透出。先溫裏後解表是傷寒治療的通則，溫裏固然用四逆湯，解表則應選麻黃湯。《傷寒論》中太陽與厥陰兩篇誤載為桂枝湯，不可盲目遵循。
腹瀉時，若三部脈象平和，但按壓心下堅硬者，應急速攻下，宜用大承氣湯。