《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (113)
《金匱發微》 (113)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
下利清穀，為太陽寒水不能作汗，下併太陰寒濕，衝激腸胃之證。太陽為寒水之府，少陰為寒水之藏，故在《傷寒論》中，太陽、少陰二篇並見之，皆為四逆湯證。此證表熱裏寒，本太陽證而內陷太陰，故有不可攻表之戒。按脹滿原屬太陰寒證，下利清穀，中陽垂絕，若更誤汗，致一綫微陽外散，陰寒乃獨據中宮，譬之一甕寒水，冬令堅冰，勢將暴裂。設遇此變，惟大劑生附子以回陽，或當挽救一二，慎勿誤認肝鬱也（近代醫家多有此失）。
下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，必鬱冒汗出而解。下利清穀者，其人必微厥，所以然者，下虛故也。
下利一證，原屬寒濕下陷，而血熱不能上抗，脈之所以沉遲也。若其面戴陽，而身有微熱，即可知血分熱度漸高，為寒盡陽回之漸。陽熱內蘊，乃見鬱冒。鬱者，身熱而汗不遽泄。冒者，氣上衝而欲嘔之象也。此時心中極為懊憹，逮肺與皮毛中含之水氣，為陽熱蒸逼，乃濈然汗出而愈矣。
若夫下利清穀一證，其人必脈微肢厥，腸胃中陽氣垂絕。所謂下虛者，久利而虛寒也。此為四逆湯證，學者不可不知。
下利後，脈絕，手足厥冷，晬時脈還。手足溫者，生。脈不還者，死。
心主脈，下利脈絕，則心房血寒。脾主四肢，下利手足厥冷，則脾陽已絕。欲強心房，莫如生附子，欲溫脾陽，莫如乾薑、甘草，則四逆湯其主方也。假令服湯後一周時，心房得溫而脈還，脾陽得溫而手足熱，則其病可以不死。蓋此證不惟手足厥冷而肢體常有冷汗，粘膩如膏油，所下之物白如豬膏，又似冬月之肉凍。
病者自覺腦中轟轟有聲，久則魂飛帳頂，身搖搖如墜萬丈之深潭，背有所著，則忽然驚覺，日數次，直待陽回之後，膏汗始斂，神魂始定，蓋去死不遠矣。予十五歲時，侍先嚴秉生公疾親見之，蓋始服高康泉芩連湯而加劇，繼服陳子雍外祖芩芍湯，而病益不支。厥後，延趙雲泉先生，方用製附子五錢，吳萸三錢，乾薑四錢，炙甘草三錢，五味子三錢，公丁香三錢，吉林參三錢，二劑後，手足始溫。若服藥後脈絕不還，則一身精血俱寒，雖有盧扁，無能為役矣。
敬告同人，倪涵初瘧利三方，慎毋輕用而殺人也。
下利後，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜麻黃湯。
下利而腹脹滿，為太陰寒濕內據，前於不可攻表條下，已詳言之。身體疼痛，則由太陽寒水為表寒所鬱，不能化汗液而出皮毛。先溫其裏，後救其表，此為傷寒通例。溫裏固宜四逆，救表實用麻黃，傷寒論中太陽、厥陰二條，與本條並譌桂枝，不可盲從。
下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
白話文：
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
下痢排出清稀的食物，這是太陽經寒邪凝滯，無法發汗，又兼有太陰經寒濕，衝擊腸胃造成的。太陽經是寒水的府庫，少陰經是寒水的收藏之地，所以《傷寒論》中太陽經、少陰經的篇章都同時出現，都屬於四逆湯的治證範圍。這種病症是表熱裏寒，本是太陽經的病症卻內陷到太陰經，所以不可以攻表，要謹慎小心。脹滿本是太陰經寒證，下痢排出清稀的食物，中焦陽氣將要衰竭，如果再冒然發汗，會導致僅剩的一點陽氣外散，寒邪就會獨佔中焦，就像一罐寒水，冬天結冰，勢必會爆裂。如果遇到這種情況，只能用大量附子回陽救治，或許還有挽回的機會，切勿誤認為是肝鬱（近代醫家常犯此錯）。
下痢，脈象沉而遲，患者面色略少紅潤，身體微熱，必然會出現自發出汗而痊癒。下痢排出清稀的食物，患者必然輕微厥逆，原因在下焦虛弱。
下痢本是寒濕下陷，而血熱不能向上抵抗，所以脈象沉遲。如果患者面色紅潤，身體微熱，就可以知道血分熱度漸漸升高，這是寒邪退去，陽氣回升的跡象。陽熱內蘊，就會出現鬱冒的症狀。鬱，是指身體發熱卻汗液不能迅速排出。冒，是指氣往上衝想嘔吐的樣子。此時心中非常煩悶，等到肺部和皮膚毛孔中含有的水氣，被陽熱蒸逼出來，就會大量出汗而痊癒。
至於下痢排出清稀的食物這種情況，患者必然脈象微弱，肢體厥冷，腸胃中陽氣將要衰竭。所謂下焦虛弱，是指長期下痢導致虛寒。這是四逆湯的治證範圍，學習者不可不知。
下痢之後，脈象消失，手腳厥冷，過一段時間脈象恢復。手腳溫暖則生，脈象不恢復則死。
心主血脈，下痢脈象消失，則心房血液寒冷。脾主四肢，下痢手腳厥冷，則脾陽已衰竭。想溫暖心房，沒有比生附子更好的藥物；想溫暖脾陽，沒有比乾薑、甘草更好的藥物，所以四逆湯是主要的方劑。如果服藥後大約一週時間，心房得到溫暖，脈象恢復，脾陽得到溫暖，手腳溫熱，則病情可以痊癒。這種病症不僅手腳厥冷，而且肢體經常冒冷汗，粘膩像膏油，排泄物白色像豬油，又像冬天的肉凍。
患者自覺腦中轟轟作響，時間長了就會神魂飛散，身體搖搖晃晃像掉入萬丈深潭，背部好像有什麼東西壓著，就會突然驚醒，一天好幾次，直到陽氣回升之後，汗液才收斂，神魂才安定，這是快要死的徵兆。我十五歲時，侍奉先父秉生公生病時親眼目睹，起初服用高氏康泉芩連湯反而加重病情，接著服用陳子雍外祖芩芍湯，病情更加危急。後來，請來趙雲泉先生，才使用製附子五錢，吳茱萸三錢，乾薑四錢，炙甘草三錢，五味子三錢，丁香三錢，人參三錢，服藥兩劑之後，手腳才溫暖起來。如果服藥後脈象消失不恢復，則全身精血都寒冷，即使有神醫扁鵲，也無能為力了。
鄭重告誡各位同仁，倪涵初治療瘧疾與下痢的三個方劑，要謹慎使用，以免誤殺病人。
下痢之後，腹部脹滿，身體疼痛，應該先溫暖裏證，然後再治療表證。溫裏宜用四逆湯，治療表證宜用麻黃湯。
下痢而腹部脹滿，是太陰經寒濕內阻，前面「不可攻表」的部分已經詳細說明。身體疼痛，是因為太陽經寒水表寒鬱滯，不能化為汗液排出體表。先溫暖裏證，然後再治療表證，這是傷寒論的通例。溫裏固然要用四逆湯，治療表證確實要用麻黃湯，《傷寒論》中太陽經、厥陰經兩條，以及本條都與桂枝湯有關，不可盲目跟從。
下痢，三部脈象都平和，按壓心下堅硬，應該迅速瀉下，宜用大承氣湯。