《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (112)
《金匱發微》 (112)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
人體之強弱，視血熱之存亡為進退。血熱之存亡不可知，要當驗之於脈。下利見陰脈，則難愈，見陽脈則易愈，其大較也。是故下利脈沉弦，則病下重，由血熱為水氣所壓，相抗於下部也。此為初病者言之也。病者脈微而厥，則為下利清穀，由血中溫度消亡，而水氣獨勝也。
此為病甚者言也。按其外證，為惡寒，為肢冷，其裏證為不渴飲，小便色白，莫不以陽氣退為病進。至如下利脈數，則血熱漸高，加之以渴，則水氣漸減，此即死陰盡去，生陽來復之佳兆，固當不藥自愈。間亦有不即差者，則一變而圊膿血，此為陽回太暴，然究非死證，白頭翁湯、桃核承氣湯俱可隨證酌用，要不當泥於始病之陰寒，而漫用桃花湯也。
下利，脈反弦，發熱身汗者愈。
下利一證，其脈始於沉弦，由沉弦而沉遲，由沉遲而沉微，其人固已垂死矣。若遲微之脈，一變而為浮弦，則太陽寒水之氣，已受血熱蒸化，將從皮毛外泄。仲師所謂反弦者，反之言轉，弦之言緊，謂沉微之脈，一轉而成太陽浮緊之脈也。由浮緊而發熱，由發熱而汗出，則內陷之寒濕，已從太陽外解，病有不愈者乎。
下利氣者，當利其小便。
下利一證，決無小便，此盡人之所知也。但仲師所謂下利氣者，當利其小便，究屬何因，其與後文氣利用訶黎勒散止澀者究竟是一是二，此不可以不辨也。蓋本節所謂下利氣者，為方在下利，肛門辟辟作聲，一似轉矢氣者，氣與腹中殊不相接，此利實關下焦（太陽篇，理中者，理中焦，此利在下焦，可與赤石脂禹餘糧湯，不差，當利其小便，即此證）。
下焦陽氣不通，水道閉塞，氣乃併注於肛門，於五苓散中重桂枝以達陽，合四苓以泄水，但令水泄於前，即氣還其故，而利自愈矣。若夫氣利用止澀之訶黎散者，實因久利而氣虛下陷，意與近人治晨泄用四神丸略同。予昔寓白克路，治鄉人陶姓曾用之，所用為訶子殼，取其味澀能止，彼以藥末味澀，不能下嚥，和入粥中強吞之，日進一服，三日而止，與當利小便之證，病原固自不同也。
下利，寸脈反浮數，尺中自濇者，必圊膿血。
下利一證，其脈多見沉遲，而不應反見浮數，為其寒濕下陷也。若見浮數，即為寒盡陽回而利將自止，但不應獨見於寸口。而尺中自濇，濇者，凝定不流之象，蓋胞中血海凝濇不通，氣機不達於衝任，是為瘀血。此證必見腹痛，下連少腹，熱在上，瘀在下，故必圊膿血也。
此證不必治膿血，血盡下利自止，當從「嘔癰膿者，膿盡自愈」之例，說解詳《傷寒論．厥陰篇》（如病者必欲服藥，略用丹皮、桃仁、地鱉蟲等味均可）。
下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。
白話文：
人體的強弱，取決於血熱的存在與否。血熱的存在與否無法直接得知，必須從脈象來判斷。下痢若見陰脈，則難以痊癒；見陽脈則容易痊癒，這是大體上的區分。因此，下痢脈象沉而弦，則病情在下焦嚴重，這是因為血熱被水氣壓迫，互相抗衡於下焦所致。這是針對初期病情而言。如果脈象微弱且厥冷，則表示下痢排出的是清稀的穀物殘渣，這是因為血中的溫熱消亡，而水氣獨盛的緣故。這是指病情嚴重的情況。從外在症狀來看，會有惡寒、肢體冰冷；內在症狀則是不渴、小便色白，這些都表示陽氣衰退，病情加重。等到下痢時脈象數快，則表示血熱漸增，再加上口渴，則表示水氣漸減，這是陰氣消亡，陽氣恢復的良好徵兆，通常可以不藥而癒。偶爾也有不立即痊癒的，會轉變為排出膿血，這是陽氣回升太過迅速的緣故，但究其根本並非危急症狀，白頭翁湯、桃核承氣湯都可以根據病情酌情使用，但不要拘泥於初期病症的陰寒，而盲目使用桃花湯。
下痢，脈象反而弦緊，並且發熱出汗者，病情會好轉。
下痢這一症狀，脈象最初是沉而弦，然後由沉弦變成沉遲，再由沉遲變成沉微，此時病人已經接近死亡了。如果沉微的脈象轉變為浮弦，則表示太陽經的寒水之氣，已經被血熱蒸化，將從皮膚毛髮排出體外。仲景所說的「反弦」，「反」字是指轉變，「弦」字是指緊，意思是沉微的脈象，轉變成為太陽經浮而緊的脈象。由浮緊而發熱，由發熱而汗出，則體內鬱積的寒濕，已經從太陽經的外表排出，病情怎能不好轉呢？
下痢是氣虛所致，應該要促進小便的排出。
下痢的病人，通常不會有小便，這是人人皆知的事實。但仲景所說的「下痢是氣虛所致，應該要促進小便的排出」，其原因究竟為何？這與後文提到用訶黎勒散止瀉的說法，究竟是一回事還是兩回事，這點必須加以分辨。本章節所說的「下痢是氣虛所致」，指的是下痢時，肛門咕嚕作響，好像排出矢氣一樣，但氣與腹部並無關聯，這種下痢實際上是下焦的問題（太陽篇中，理中湯是調理中焦，這種下痢是在下焦，可以用赤石脂禹餘糧湯治療，效果不錯），應該要促進小便的排出，這就是此症的治療方法。
下焦陽氣不通，水道阻塞，氣就會集中在肛門，所以在五苓散中加入桂枝以溫通陽氣，加入澤瀉、茯苓、豬苓、白朮以利水，只要讓水從小便排出，氣就能回到原來的位置，下痢自然會痊癒。至於用訶黎勒散止瀉，是因為久瀉導致氣虛下陷，其用意與現代人治療早洩使用四神丸大致相同。我以前住在白克路時，曾治療一位陶姓鄉民，就使用過這種方法，所用的藥物是訶子殼，取其澀味以止瀉，因為藥粉澀味難以下嚥，就和在粥裡強吞下去，每天服用一劑，三天後就痊癒了，這與應該促進小便排出的情況，其病因本來就不同。
下痢，寸脈反而浮數，尺脈卻按之無反應，必定會排出膿血。
下痢的脈象多半是沉遲，而不應該出現浮數，這是因為寒濕下陷的緣故。如果出現浮數，那就是寒邪已盡，陽氣回升，下痢將會自行停止，但浮數脈象不應該只出現在寸口脈。而尺脈按之無反應，表示氣血凝滯不通的現象，這是因為胞中血海凝滯不通，氣機無法到達衝任二脈，這是瘀血的現象。此症必定會腹痛，疼痛會延及少腹，熱在上面，瘀血在下，所以必定會排出膿血。
此症不必治療膿血，血排盡了，下痢就會停止，這可以從「嘔吐膿瘍者，膿瘍排出後就會痊癒」的例子來解釋，詳細的說明在《傷寒論．厥陰篇》（如果病人一定要服藥，可以用丹皮、桃仁、地鱉蟲等藥物）。
下痢排出清稀的穀物殘渣，不能從表證治療，出汗會導致腹脹。