曹氏

《金匱發微》 (92)

1消渴小便不利淋病脈證治第十三

桂枝加黃耆湯方

桂枝、芍藥(各三兩)甘草、黃耆(各二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)

上六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾啜熱稀粥一升餘,以助藥力,溫覆取微汗,若不汗更服。

中風之證,受病於肌腠,內困於脾陽,則用桂枝湯助脾陽以解肌,使汗從腠理外泄。脾統血而主肌肉,為血絡凝聚之處,故風鬱肌理者,宜桂枝湯,所以達營鬱也。風從皮毛入,邪薄肌肉,遏其營分,是生表熱。惟黃汗一證,所以異於中風者,足脛必冷,所以然者,陽鬱於上而不下通也。

中風證有汗,黃汗證亦有汗,或食已汗出,或暮夜盜汗,皆為營熱外達,或汗出不解,反至發熱,則營分熱度更高,久必皮膚甲錯而生惡瘡。試觀癰瘍外證,先病熱與腫為血鬱增熱,繼則劇痛為熱甚血敗,敗即膿成,待醫者決去其膿,其痛始定,此即營分鬱熱必致癰膿之明證也。或身重而汗已輒輕者,濕將與汗俱去也。

然汗出陽傷,久必身瞤。瞤者,如目光之旋轉,閃爍不定,彼此互相跳動也。浮陽張於外,牽掣胸中,胸中陰液已虧,不能外應,故瞤見於外而痛應於裏。若腰以上汗出而不及腰以下,則汗濕在下而腰髖弛痛。少陽三焦道路,由腎而下,屬膀胱,陽不下通,故腰以下多所牽掣,如有物在皮中狀。

又其甚者,胸中發抒水氣之樞機,一時停頓,脾陽不能作汗外泄,故濕阻胃之上口而不能食。濕在肌肉,故身疼重。心陽被鬱,故煩燥。陽氣在上,吸水不得下行,故小便不利。究其所以然,實由水濕鬱其營血所致。要知黃汗一證,肌表以久汗而虛,不同中風之為卒病,此桂枝湯所以加固表之黃耆也。

師曰:「寸口脈遲而澀,遲則為寒,濇則為血不足。趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒,寒、氣不足即手足逆冷。手足逆冷,則營衛不利,營衛不利,則腹滿脅鳴相逐,氣轉膀胱。營衛俱勞,陽,氣不通,即身冷,陰,氣不通,即骨疼。陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁。陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散。實則矢氣,虛則遺溺,名曰氣分。」

氣分,心下堅大如盤,邊如旋盤,桂甘薑棗麻辛附子湯主之。

桂甘薑棗麻辛附子湯方

桂枝、生薑各(三兩)細辛、甘草、麻黃(各二兩)附子(一枚炮)大棗(十二枚)

上七味,以水七升,先煮麻黃去上沫,內諸藥,煮取二升,分溫三服,當汗出如蟲行皮中即愈。

仲師既明水氣證治而終以血分,既明黃汗證治而終以氣分,欲人於同中求異而明治法也。蓋水之甚者為水,水不甚即為黃汗,氣之外泄而遇寒為水,水氣之在裏,不遇寒則仍為氣。水可攻而氣不可攻,要其證則為表裏上下俱寒,如冬令雨雪堅冰,陽氣鬱伏不動,不似春夏之易散,故仲師舉寸口之脈遲而濇,便可知外不達於皮毛,而太陽之陽氣先虛;舉趺陽之脈微而遲,便可知裏氣虛寒,四肢不得稟中陽之氣,中脘虛寒不能發抒營衛二氣,於是太陰之腹部,厥陰、少陰之脅下,悉為客寒所據,而太陽水氣不行於膀胱。中脘脾陽不通於肌腠,因而身冷。

白話文

消渴小便不利淋病脈證治第十三

桂枝加黃耆湯方
桂枝、芍藥各三兩,甘草、黃耆各二兩,生薑三兩,大棗十二枚。
將上述六味藥材,加入八升水煎煮,取三升藥汁,溫熱服用一升。服藥後稍待片刻,再喝一升多的熱稀粥以增強藥效,蓋上被子讓身體微微出汗。如果不出汗,可再服一次。

中風的症狀是病邪侵犯肌肉層,進而影響脾陽功能,此時用桂枝湯協助脾陽來驅散肌表之邪,使汗液從毛孔排出。脾主統血及肌肉,是血脈匯聚之處,因此風邪鬱滯在肌肉時,適合用桂枝湯來疏通營血鬱滯。風邪從皮毛侵入,逼迫肌肉,阻礙營血運行,導致體表發熱。

黃汗症與中風的不同之處在於,患者小腿必然冰冷,這是因為陽氣鬱積在上半身,無法向下流通。中風和黃汗都會出汗,有時在飯後或夜晚盜汗,這些都是營血鬱熱外發的表現。若出汗後症狀未解,反而發熱加重,表示營血鬱熱更甚,長期下來可能導致皮膚乾燥粗糙甚至生瘡。

觀察瘡瘍的外在症狀,初期會發熱腫痛,這是血鬱導致熱度增加;後期劇痛則是熱毒過盛,血液敗壞成膿。待醫師排膿後,疼痛才會停止,這是營血鬱熱必然導致膿瘍的明證。若身體沈重,出汗後減輕,表示濕氣隨汗液排出。

然而,過度出汗會損傷陽氣,長久可能導致肌肉跳動。這種跳動如同目光閃爍不定,各處互相牽扯。浮陽在外擴張,牽動胸中氣機,但胸中陰液不足,無法應對外在變化,因此外在表現為跳動,內部則伴隨疼痛。若只有腰部以上出汗,下半身不出汗,則濕氣積聚在下,導致腰髖無力且疼痛。

少陽三焦的通道從腎向下連接膀胱,若陽氣無法下通,腰部以下會感到牽扯不適,如同有東西在皮膚下。嚴重時,胸中調節水氣的機能暫時停滯,脾陽無法透過出汗排出濕氣,導致濕氣阻塞胃部上端而無法進食。濕氣滯留肌肉,則身體沈重疼痛;心陽被鬱遏,則煩躁不安。陽氣在上半身,水濕無法下行,導致小便不利。這些症狀的根本原因,都是水濕鬱阻營血所致。

需注意黃汗症因長期出汗而肌表虛弱,與中風的急性發病不同,因此桂枝湯中加入黃耆以加強固表。

師說:「寸口脈遲而澀,遲脈代表寒,澀脈代表血不足。趺陽脈微而遲,微脈代表氣虛,遲脈代表寒。氣虛兼寒會導致手腳冰冷,進而使營衛運行不暢,引發腹部脹滿、脅下鳴響,氣機轉向膀胱。營衛俱虛時,陽氣不通則身體寒冷,陰氣不通則骨骼疼痛。陽氣先通但不足會怕寒,陰氣先通但不足會麻木不仁。只有陰陽調和,氣機才能正常運行。氣機一旦通暢,病邪自然消散。實證會排氣,虛證會遺尿,稱為氣分病。」

氣分病的症狀是心窩部堅硬如盤子,邊緣像圓盤,可用桂甘薑棗麻辛附子湯治療。

桂甘薑棗麻辛附子湯方
桂枝、生薑各三兩,細辛、甘草、麻黃各二兩,炮附子一枚,大棗十二枚。
將七味藥材加入七升水,先煮麻黃去除浮沫,再放入其他藥材,煮至二升藥汁,分三次溫服。服藥後若感覺到皮膚下有蟲爬般的出汗感,即表示痊癒。

仲師先闡明水氣病的治療,最終歸結於血分;解釋黃汗症後,又歸結於氣分,目的是讓人辨別異同,掌握治法。水氣嚴重時為水病,輕微時則為黃汗;氣外洩遇寒化為水,若在體內未遇寒則仍為氣。水病可用攻法,氣病則不可,其症狀為表裡上下皆寒,如同冬季冰雪覆蓋,陽氣鬱結難散。

因此,仲師通過寸口脈遲澀,判斷陽氣無法到達皮毛,太陽之陽氣已虛;通過趺陽脈微遲,判斷裡氣虛寒,四肢缺乏中陽之氣支持,中焦虛寒無法推動營衛。如此一來,太陰所主的腹部、厥陰少陰所主的脅下皆被寒邪佔據,太陽水氣無法運行至膀胱,脾陽之氣無法通達肌表,導致身體寒冷。