曹氏

《金匱發微》 (88)

1消渴小便不利淋病脈證治第十三

陰結者,裏陰凝結也。外有所吸,裏有所凝,則寒傷衛而更傷營矣。上節言趺陽脈伏,此節言微而弦,夫水氣為病,趺陽脈當伏,仲師又明言之矣。若微而弦,則胃氣虛寒,虛則納減,寒則少氣,蓋即上文當伏反緊之脈,此正與血分虛寒,先見瘕疝腹痛,誤下成水,胸滿短氣者,略相似也。尺部脈微,固屬水勝血寒,當從少陽傷寒脈微細之例。

若少陰沉滑,沉即為水,滑即為血,叔和《脈經》言滑為血有餘,觀妊娠停經之脈,每見滑象,足為旁證。此即血結胞中之大驗,治法當以去瘕為急,瘕不去則水不利,然則寸口脈沉而數,太陽標熱,既吸於外而水不下行,趺陽脈微而弦,又於無陽之脈隱然見瘕疝之象,參之少陰之沉滑,水寒血凝之象,益復顯然。近人但見水治水,見寒治寒,於血分每多疏忽,此不讀經方之過也。

問曰:「病有血分、水分何也?」師曰:「經水前斷後病水,名曰血分,此病難治。先病水後經水斷,名曰水分,此病易治。何以故?去水其經自下。」

仲師言:「經水前斷後病水,名曰血分,此病難治。先病水後經水斷,名曰水分,此病易治。」究其所以然,蓋謂經水之斷,或由肝鬱,或由血虧,大抵虛寒為多,雖亦有出於二陽燥熱者,此證必不病水。因水停經,病正在水,血分之病,不過因水氣太甚,阻其徑隧,虛者難攻,實者易攻。

妊娠有水氣,用冬葵子茯苓散,亦易治之明證也。設本非妊娠,則但去水而經自通矣。

問曰:「病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,脈之不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微欬喘,審如師言,其脈何類?」師曰:「寸口脈沉而緊,沉為水,緊為寒,沉緊相摶,結在關元,始時尚微,年盛不覺,陽衰之後,營衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上衝,咽喉塞噎,脅下急痛,醫以為留飲而大下之,氣繫不去,其病不除,復重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水穀不化,面目手足浮腫,又與葶藶丸下水,當時如小差,食飲過度,腫復如前,胸脅苦痛,象若奔豚,其水揚溢則欬喘逆,當先攻擊衝氣令止,乃治欬,欬止其喘自差,先治新病,病當在後。」

治病之法,當辨虛實緩急,始之不慎,乃有誤治之變,救逆之法,則當從先治客病後治本病之例,學者不可不知也。即如病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,此水氣氾濫,乃本證也。然病人不言苦水,而反苦胸中痛,及氣上衝咽,狀如炙臠,微喘欬,似非水氣本病,而與痰飲之衝氣上逆者略相似。仲師所謂脈沉而緊者,蓋此證本屬虛寒蓄水,沉緊為在裏之象,故本病結在關元。

關元者,少陰(妊脈)之穴,在臍下一(三)寸,年盛不覺,迨陽衰陰盛,水氣漫延,先病衛分而後及於營分。寒氣溜於腎,則腎氣上衝咽喉而脅下急痛,脅下本腎藏所居,為水道下通之門戶。懸飲內痛,正在脅下,故醫者誤以為留飲,用十棗湯大下之,水去而寒氣獨留,脅下之痛如故。又疑痰阻上膈,用瓜蒂散吐之,於是胃中虛熱上浮,而咽燥渴飲矣。

白話文

第十三章 關於消渴、小便不利及淋病的脈象辨證與治療

陰結的病理
陰結是指體內陰寒之氣凝結不散的病症。當外部寒氣侵入,內部寒凝加劇時,既會傷及衛氣,也會損害營血。前文提到趺陽脈沈伏,此處則言其微弱而弦緊。水氣致病時,趺陽脈本應沈伏,仲景已有明示;若脈象微弱弦緊,則表示胃氣虛寒。胃虛則食慾減退,胃寒則氣力不足,這與前文「應沈伏卻見緊脈」的情況類似,類似於血分虛寒先出現疝氣腹痛,誤下後形成水氣停聚、胸悶氣短的病症。尺部脈微屬水盛血寒,應參照少陰傷寒脈微細的治療原則。

若少陰脈沈滑,沈主水濕,滑主血瘀。王叔和《脈經》指出滑脈表示血分有餘,例如妊娠停經時常見滑脈,可作為佐證。此為血瘀胞宮的明確徵兆,治療應優先化瘀,瘀不去則水不消。由此可知,寸口脈沈數反映太陽標熱外吸而水不下行;趺陽脈微弦則暗示陽虛脈中隱含疝氣徵象;結合少陰沈滑脈,水寒血凝之象更為顯著。當今醫者見水治水、見寒治寒,常忽略血分病機,此乃未深究經方之弊。


血分與水分的區別
問:「病有血分與水分之分,何故?」師答:「月經先停後水腫,稱為血分,此病難治;水腫先發後月經停止,稱為水分,此病易治。何以故?因水分病消除後,月經自會恢復。」

仲景指出其關鍵在於:月經停止或因肝鬱,或因血虛,多屬虛寒,即使因陽明燥熱所致,此類也未必伴隨水腫。水分病根源在水停導致經閉,治療重點在於治水;而血分病是水氣過盛阻滯經絡,虛證難攻,實證易治。如妊娠水腫用冬葵子茯苓散即屬易治之例;若非妊娠,只需去水則經血自通。


誤治後的救治原則
問:「患者全身水腫、小便不利,卻自述胸痛、咽部有物阻塞、輕微咳喘,脈象如何?」師答:「寸口脈沈緊,沈主水,緊主寒,寒水相摶結於關元(臍下三寸)。初期症輕,壯年不覺,待陽衰陰盛時,寒氣觸發腎氣上衝,咽喉堵塞、脅下劇痛。若誤為留飲而峻下,寒氣不除;再誤用吐法,反致胃虛燥渴、小便不利、水穀不化、浮腫加劇。即便用葶藶丸暫緩水腫,飲食失調後病症復發,胸痛如奔豚,水氣上泛則咳喘。此時應先平衝降逆,再治咳喘,咳止喘自消。新病急症先治,舊病緩圖。」

此例闡明治病須辨虛實緩急。原症本為水腫,但患者主訴衝氣上逆似痰飲,實則關元虛寒積水。年盛時未顯,陽衰後水寒侵襲營衛,腎寒上衝致脅痛(腎位脅下,為水道之門)。誤用十棗湯下飲、瓜蒂散催吐後,胃虛熱升而燥渴,水腫反加重。故救逆之法,當遵循「先治新病,後調本病」的次序,醫者不可不察。