《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (86)
《金匱發微》 (86)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
肺水者，其身腫，小便難，腫時鴨溏。
脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。
腎水者，其腹大，臍腫，腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
水道行於三焦而出於膀胱，故六府有水，五藏不當有水，以五藏為真有水者，妄也。然則仲師何以言五藏水，曰此以部分言之，以藏氣之受病言之也。水氣淩心，則心陽受困，脾肺不能承受心陽，故身重而少氣。心氣不能降，故心腎不交而不得臥寐。心火鬱於上，則煩而躁。
陽不下達，水氣獨留，故陰腫，此心水不關本藏者也。水勝則肝胆被鬱不得疏泄，肝病傳脾，故腹大不能轉側。厥陰脈絡，結於脅下，故脅下痛。但肝胆雖鬱，亦有時而疏泄，故津液微生而小便續通，此肝水不關本藏者也。肺主清降，肺氣為水邪所沮，則水邪不降而身為之腫。
肺氣不達皮毛，太陽標熱下陷，膀胱熱結，小便困難。肺與大腸為表裏，肺病延至大腸，故時鴨溏，此肺水不關本藏者也。脾在中脘，部分在腹而外主四肢，脾為水困，故腹大而四肢苦重。脾寒不能化生津液，故津液與氣俱少。脾為濕藏，水濕相摶，則濁痰粘滯，水道不清，故小便難，此脾水不關本藏者也。
若夫腎則本為寒水之藏，上承中焦，下及膀胱，以全其為決瀆之官，腎寒則決瀆失司，濫於腹則腹大而臍腫。壅阻中下之關鍵，則腰痛而不得溺。寒水浸灌於下，故陰下濕如牛鼻上汗。腎陽不行，陰寒隨少陰之脈下注，故其足逆冷。頭為諸陽之會，水氣作於少陰，陰不過陽，故腫不及面部而反瘦，此腎水雖關本藏，而腎藏要無蓄水之餘地也。
師曰：「諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。」
利小便人但知為五苓散，發汗人但知為麻黃湯，此泥於成方，不知水病者也。利小便之劑詳消渴篇，發汗之劑詳痰飲風濕二證，學者酌劑輕重而用之，皆當應手奏效。然亦有當利小便之證，必先行發汗而小便始通者，蓋大氣不運，則裏氣不疏，肺氣不開，則腎氣不降，故常有屢進利水之藥，小便終不利者，職是故也。
並有當發汗之證，必兼利小便而始愈者，蓋發汗則表疏，在裏之水氣不能盡去，勢必由下焦決瀆運輸而始暢，非因勢利導，則餘邪不清也。變而通之，存乎其人。嘗記吳縣門人陳道南於戊辰八月，偕閘北賈姓小兒來診，手足並腫，腹大如鼓，予用麻黃五錢，熟附子五錢，細辛三錢，小便微通而脹如故，道南用麻黃六錢，原方中加杏仁、桔梗，一夕而小便大行，明旦腫已全消，周身微汗而病癒矣。可見開肺表疏，則一身之水，不為大氣所吸，不待豬苓、澤瀉，自能順其就下之性也。
白話文：
消渴小便不利淋病脈證治第十三
肺部積水的人，身體會腫脹，小便困難，而且有時會腹瀉。
脾臟積水的人，腹部會膨大，四肢沉重，體液無法正常生成，經常覺得氣短，小便困難。
腎臟積水的人，腹部會膨大，肚臍腫脹，腰痛，無法排尿，下陰潮濕像牛鼻子上的汗一樣，腳冰冷，但臉卻消瘦。
水道經由三焦通往膀胱，所以六腑可能積水，五臟不應該積水。如果說五臟積水，那是錯誤的。但仲景為什麼會提到五臟積水呢？這是從局部和臟腑受病的角度來講的。水氣侵犯心臟，心陽就會受阻，脾肺無法承受心陽，所以身體沉重、氣短。心氣不能下降，就會導致心腎不交而無法安睡。心火鬱結在上，就會煩躁不安。
陽氣不能下達，水氣就會滯留，導致陰部腫脹，這是心臟積水，不涉及本臟。水盛則肝膽受阻，無法疏泄，肝病傳脾，所以腹部膨大，無法翻身。厥陰脈絡阻塞在脅下，所以脅下疼痛。但即使肝膽受阻，有時也會疏泄，所以體液稍微生成，小便也能間歇通暢，這是肝臟積水，不涉及本臟。肺主清降，肺氣受水邪阻礙，水邪無法下降，所以身體腫脹。
肺氣不能到達皮膚毛髮，太陽經脈的熱氣下降，膀胱熱結，小便困難。肺和大腸相表裡，肺病延至大腸，所以有時會腹瀉，這是肺部積水，不涉及本臟。脾在中脘，局部在腹部，外主四肢，脾受水困，所以腹部膨大，四肢沉重。脾寒不能化生津液，所以津液和氣都減少。脾是濕的藏府，水濕相搏，就會產生濁痰粘滯，水道不通暢，所以小便困難，這是脾臟積水，不涉及本臟。
至於腎臟，本就是寒水的藏府，上承中焦，下通膀胱，以完成其排泄的職能。腎寒則排泄功能失常，水氣在腹部積聚，所以腹部膨大，肚臍腫脹。水氣阻塞中下焦的關鍵部位，所以腰痛而無法排尿。寒水浸灌在下焦，所以下陰潮濕像牛鼻子上的汗一樣。腎陽不行，陰寒沿少陰經脈下注，所以腳冰冷。頭是諸陽之會，水氣產生於少陰經，陰氣不能超過陽氣，所以臉部不腫反而消瘦，這是雖然腎臟積水，但腎臟本身並無多餘積水的意思。
老師說：「凡是積水的人，腰以下腫脹，應該利尿；腰以上腫脹，應該發汗才能痊癒。」
利尿的人只知道用五苓散，發汗的人只知道用麻黃湯，這是死板地依附於成方，不懂得水病的道理。利尿的藥方詳見消渴篇，發汗的藥方詳見痰飲風濕二證，學習者應根據病情輕重酌量使用，都能收到立竿見影的效果。但是，有些應該利尿的病症，必須先發汗，小便才能通暢。這是因為大氣運行不暢，則內氣不通，肺氣不開，則腎氣不降，所以經常有服用利水藥物多次，小便仍然不通暢的情況，就是這個原因。
也有些應該發汗的病症，必須同時利尿才能痊癒。因為發汗則表邪疏散，體內的水氣不能完全排出，必須通過下焦的排泄通道運輸才能暢通，如果不順勢利導，則餘邪不能清除。變通之道，在於醫生臨證的經驗。我曾經記得吳縣弟子陳道南在戊辰八月，帶著閘北賈姓小孩來求診，手腳都腫，肚子像鼓一樣大，我用麻黃五錢，熟附子五錢，細辛三錢，小便稍微通暢，但脹痛如故，道南用麻黃六錢，在原方中加入杏仁、桔梗，一夜之間小便暢通，第二天早上腫脹完全消退，周身微微出汗，病就好了。由此可見，疏通肺表，則一身之水，不會被大氣吸附，不需豬苓、澤瀉，就能順其自然向下排出。