《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (85)
《金匱發微》 (85)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
蓋水化氣成汗，故沾漬，水寒重墜，故下陷也）。營熱息於內，則腎陽不通而小便不利，此時寒水暴遏，表裏陽氣絕然消歇，故但見弦緊、沉緊之脈。予謂此直麻黃細辛附子湯證，麻黃以達表寒，附子以溫裏寒，細辛由裏達表，從下而上，扶腎陽而疏表鬱，則大氣運行，汗液泄而小便亦通矣。近人漫用五苓、五皮以治水，舍此別無良法，抑獨何歟。
脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病，脈出者死。
水病脈當沉，沉非重按始得之謂，乃脈道不利，而寸口浮遲也。水氣沉於下，清陽不能化氣上行，絡脈不得滋溉，因病空虛。絡脈虛，故寸口應之而遲。沉者必伏，伏者水氣在下，足背趺陽之脈反見浮數，水氣不得由膀胱下泄，故脈沉者小便必難。表裏上下不得氣化，故水留於肌肉而身體腫重。
若浮遲之寸口，反見洪大而數，少陰趺陽之脈，反見微弱，則是陰盛於下，陽脫於上，謂之脈出。譬之油燈垂涸，忽然大明，其能久而不滅乎。
夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水可下之。
《內經》云：「諸有水氣者，微腫先見於目下。」予診痰飲病亦往往見之，蓋水與飲固同源而異病也。水困脾陽必見於所主之部分，目胞及腹，皆足太陰所主，故目下有臥蠶而腹大。目鮮澤者水之標，小便不利者水之本，消渴者，水外浮而內竭，且水寒不能化氣故也。
脈沉固當有水，至於沉絕，則腎中陽氣將亡，便當急下以存陽，譬猶傷寒少陰證之急下存陰，仲師於此條不出方治，予意當與大黃附子細辛湯，是即寒疝之脈，狀如弓弦之不移，陽中有陰可下之例也。若陳修園所云：「用真武湯加木通、防己、椒目以溫腎陽而利小便。」雖亦言之成理，不知水氣清者，外可以發汗，內可以利小便，若水與痰涎糞穢膠結成瘀，則舍溫下更無良法也。奈何利小便乎？
問曰：「病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？」答曰：「時法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。」
下利之後，陰陽並虛，陰虛則渴，陽虛則水飲不消，小便不利，腹因腫滿。此為暴蓄之水，初無膠固不解之痰濁與之混合，故但得汗出，小便利即當自愈。惟下後裏陰先傷，陽氣復頓，雖腹滿而腫，不當徒利小便，當用婦人轉胞腎氣丸方治，陰陽兩補，而水道自通，或用渴欲飲水之文蛤散。
蓋蛤殼鹹寒，上能止渴，下通小便，杵為細者，譬之濾水之砂漏，格其渣滓，水道以澄清而易通也。
心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫。
肝水者，其腹大不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。
白話文：
消渴小便不利淋病脈證治第十三
水的氣化成汗，所以汗濕衣衫；水性寒重往下沉，所以水腫下陷。營氣熱盛於內，則腎陽不通而小便不利；此時寒邪驟然阻遏，表裡陽氣完全消散，所以脈象才會呈現弦緊、沉緊。我認為這正是麻黃細辛附子湯的證候，麻黃疏通表寒，附子溫煦裡寒，細辛由裡達表，從下往上，扶助腎陽並疏通表邪鬱滯，則氣機運行通暢，汗液排出，小便也能通利。近來有人濫用五苓散、五皮散治療水腫，捨棄此方別無良法，這是為何呢？
脈象沉細，就應該考慮有水腫；身體腫脹沉重。水病，脈象浮出來的人會死。
水病的脈象應該沉，這裡的「沉」不是指重按才能摸到的沉脈，而是脈道不通暢，寸口脈反而浮而遲緩。水氣沉積在下，清陽之氣不能化氣上行，經絡得不到滋養，因而導致虛弱。經絡虛弱，所以寸口脈應之而遲。沉脈必然是伏脈，伏脈說明水氣在下，而足背趺陽脈卻反而浮數，這是因為水氣不能由膀胱向下排出，所以脈沉者小便必定困難。表裡上下氣機都不能正常運轉，所以水停留在肌肉中，導致身體腫脹沉重。
如果寸口脈浮而遲，卻反而洪大而數，而少陰趺陽脈卻反而微弱，這就是陰盛於下，陽氣脫落於上，稱為脈出。好比油燈將要乾涸，忽然間變得明亮，它還能持久不滅嗎？
水腫病人，眼下有臥蠶，面容光澤，脈象伏，此人消渴。患水腫，腹部膨大，小便不利，脈象沉而絕，這種情況可以用瀉水的方法治療。
《內經》說：「凡是有水氣的人，輕微的腫脹先出現在眼下。」我診治痰飲病也常常見到這種情況，因為水和飲雖然同源，卻是不同的疾病。水阻礙脾陽，必然會表現在它所主管的部位，眼胞和腹部都是足太陰經所主管的部位，所以眼下有臥蠶而腹部膨大。眼睛光澤是水腫的標誌，小便不利是水腫的根本原因，消渴是因為水在體表浮腫，而內裡卻虧虛，而且水寒不能化氣的緣故。
脈象沉確實應該是有水腫，至於脈象沉而絕，則腎中陽氣將要衰竭，就應該趕緊使用瀉下的方法來保住陽氣，這就像傷寒少陰證的急下存陰一樣。仲景在這條中沒有提出治療方法，我的想法是應該使用大黃附子細辛湯，這是寒疝的脈象，脈象如同弓弦一樣僵硬不動，陽中有陰，可以瀉下的例子。如果按照陳修園所說：「用真武湯加木通、防己、椒目來溫腎陽利小便。」雖然也說得有道理，但不知道水氣清稀者，外可以發汗，內可以利小便；如果水與痰涎糞穢膠結成為瘀滯，則除了溫下法別無良法。怎麼還能單純利小便呢？
問：「病在下利之後，口渴想喝水，小便不利，腹部脹滿腫痛，這是什麼原因？」答：「這應當是水腫，如果小便能自行通利，或者出汗，就能自愈。」
下利之後，陰陽都虛弱，陰虛則口渴，陽虛則水液不能代謝，小便不利，腹部因此脹滿腫痛。這是暴積的水腫，一開始沒有膠固難解的痰濁與之混合，所以只要出汗，小便通利就能自愈。只是下利之後裡面的陰氣先受損，陽氣又驟然衰弱，雖然腹部脹滿腫痛，不應該單純使用利小便的方法，應該用婦人轉胞腎氣丸來治療，陰陽雙補，則水道自然通暢，或者用治療口渴想喝水的文蛤散。
蛤殼性味鹹寒，上能止渴，下能通小便，把它研磨成細粉，好比過濾水的沙漏，過濾掉雜質，水道就會變得清澈而容易通暢。
心水：身體沉重而氣短，不能平臥，煩躁乾燥，陰部腫脹。
肝水：腹部膨大不能翻身，脅肋下腹部疼痛，時常有津液少量分泌，小便可以持續通利。