《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (84)
《金匱發微》 (84)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，即胸滿短氣。趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反不利，此欲作水。
此節向無的解，陳修園以為水病人別有宿疾，當從趺陽脈與其舊疾而兼顧之，不可見腫治腫。黃坤載則謂：「脈伏有寒熱不同，寒伏當脈緊，此當有寒，疝瘕、腹痛，醫下之即胸滿短氣。熱伏則脈數，此當有積熱，消水穀而小便數。今反不利，此水穀不消，內原無熱，欲作水也。
」二說俱非。蓋水之將成，必有其因，水病多由腎陽虛寒，其脈本當沉伏，反見緊者，則以向有疝瘕、腹痛諸證，醫反用寒下法，使外寒乘虛而入，腎氣從之，因見胸滿氣短之象，此即後文以為留飲而大下之，又與葶藶丸下水之變也。趺陽之脈本因水病而沉伏，今反見數，設病者本自有熱，當得消穀而小便數，今反不利，便可知客熱不消水穀，熱結膀胱而蓄水也。此節後文數脈即止之義也（數為熱結，止即水停蓄）。
寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相摶名曰沉。趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相摶，名曰伏。沉伏相摶，名曰水，沉則絡脈虛，伏則小便難，虛難相摶，水走皮膚，即為水矣。
風水、皮水皆由肺氣不達皮毛所致，故其診多在手太陰動脈，而不及趺陽，惟正水則上下並見，而根原獨成於下，故必兼診趺陽，方能核實。但寸口脈明係浮遲，仲師乃名之曰沉，趺陽明係浮數，仲師反名之曰伏，後學殊難索解，雖徐忠可說理至為詳盡，然可與中人以上言之，淺學者不能無疑也。吾直以為浮遲、浮數主脈象言，沉與伏主病情言，兩者不當朦混。
沉伏相摶名曰水，此即專指病情之顯著也。浮遲在寸口，則營氣下寒而不上應，營氣下寒則水不化氣，水就下，故名曰沉。浮數在趺陽，則衛氣下阻而不上行，衛氣下阻則水道反為所吸而不得流通，故名曰伏。然則仲師言浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相摶者，以水氣上閉，血寒不能蒸化為汗言之也。
言浮脈則熱，數脈則止，熱止相摶者，以熱結膀胱小溲不利言之也。營氣不上應，因見絡脈之虛，絡脈虛則身冷無汗，衛氣不上行，因見小便之難，小便難則瘀熱苦水，於是一身上下陽氣不通，乃逆走皮膚而成水矣。此證仲師未有方治，陳修園消水聖愈湯，尚有古意附存之。
大烏頭，牡桂，細辛，淨麻黃，炙甘草，知母，防己，生薑，大棗，日夜三服，當汗出如蟲行皮中即愈。
寸口脈弦緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。
少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。
正水前後，脈證不同，仲師雖不出方治，原其脈證所以不同者，而治法已存乎其中矣。正水已成則水寒積於下，虛陽浮於上，故寸口脈浮而遲，方在將成，則陰寒錮其表陽，氣停於內，故寸口弦而緊。正水已成則水寒無氣，陽鬱不通，故趺陽脈浮而數，方在初成，陰寒內薄，氣化不行，故寸口關後之脈沉而緊。水寒血凝故痛，衛氣束於寒，不能作汗外散，則水不沾漬，下走腸間（原作沾流，誤也。
白話文：
消渴、小便不利、淋病之脈證與治療
腳背上的趺陽脈本應沉伏，如今卻緊，說明本就存在寒邪，例如疝氣、腹痛等症狀，如果醫生錯誤地使用下瀉的方法，就會導致胸悶氣短。腳背上的趺陽脈本應沉伏，如今卻快速跳動，說明本就存在熱邪，例如食慾旺盛、小便頻繁等症狀，如今小便反而不利，這是水液將要成形之兆。
關於這段脈象的解釋，陳修園認為水腫病人可能還有其他舊疾，需要根據趺陽脈及其舊疾綜合考慮，不能只看到腫脹就治療腫脹。黃坤載則認為，脈象沉伏有寒熱之分，寒邪導致脈象緊，這表示體內有寒邪，伴隨疝氣、腹痛等症狀，如果醫生使用下瀉的方法就會導致胸悶氣短；熱邪導致脈象快速跳動，這表示體內有積熱，表現為食慾旺盛、小便頻繁，如今小便反而不利，說明水穀不能消化，體內並無熱邪，而是水液將要成形。
上述兩種說法都不完全正確。因為水液成形一定有其原因，水腫大多由腎陽虛寒引起，脈象本應沉伏，但如果出現緊脈，則可能是因為先前存在疝氣、腹痛等症狀，醫生錯誤地使用了寒涼下瀉的方法，導致外寒乘虛而入，腎氣受損，因此出現胸悶氣短的症狀，這與之後文中提到的留飲而大下瀉，以及葶藶丸瀉水的方法類似。趺陽脈因水病而沉伏，如今卻快速跳動，如果病人本就體內有熱邪，應該表現為食慾旺盛、小便頻繁，如今小便反而不利，就可以知道體內的客熱之邪不能消化水穀，熱邪阻塞膀胱而蓄積水液。這與後文中脈象快速跳動後停止的意義相同（快速跳動代表熱邪阻塞，停止代表水液停滯蓄積）。
寸口脈浮而遲，浮脈代表熱邪，遲脈代表潛伏，熱邪和潛伏的邪氣互相搏結，稱為沉。趺陽脈浮而數，浮脈代表熱邪，數脈代表停滯，熱邪和停滯互相搏結，稱為伏。沉伏互相搏結，就成為水腫，沉則表示絡脈虛弱，伏則表示小便困難，虛弱和困難互相搏結，水液就會流竄到皮膚表面，形成水腫。
風水、皮水都是由於肺氣不能到達皮毛所導致，因此診斷時大多觀察手太陰肺經的脈象，而不會觀察趺陽脈。只有正水（真正的水腫）才會同時在上下部位出現，而其根本則在下焦，因此必須同時診察趺陽脈，才能準確診斷。但是寸口脈明明是浮而遲，張仲景卻稱之為沉，趺陽脈明明是浮而數，張仲景卻稱之為伏，後學者很難理解。雖然徐忠可的解釋很詳細，但只適合有一定醫學基礎的人理解，初學者仍然會感到疑惑。我認為浮遲、浮數是描述脈象，而沉與伏是描述病情，兩者不應該混淆。
沉伏互相搏結稱為水腫，這指的是病情明顯的表現。寸口脈浮而遲，則表示營氣下寒而不能上升，營氣下寒則水液不能化為氣，水液下行，因此稱為沉。趺陽脈浮而數，則表示衛氣下阻而不能上升，衛氣下阻則水道反而被吸附而不能通暢，因此稱為伏。所以，張仲景說浮脈代表熱邪，遲脈代表潛伏，熱邪和潛伏的邪氣互相搏結，是說水氣上壅，寒邪凝滯血液不能化為汗液。
說浮脈代表熱邪，數脈代表停滯，熱邪和停滯互相搏結，是說熱邪阻塞膀胱導致小便不利。營氣不能上升，導致絡脈虛弱，絡脈虛弱則身體冰冷無汗；衛氣不能上升，導致小便困難，小便困難則瘀熱之邪困阻水液，於是全身上下陽氣不通，逆行於皮膚而形成水腫。張仲景沒有留下治療此證的方劑，陳修園的消水聖愈湯，還保留著古方的意念。
消水聖愈湯的藥物包括：烏頭、牡桂、細辛、麻黃、炙甘草、知母、防己、生薑、大棗，每日服用三次，等到汗出如同蟲子爬行在皮膚中時即可痊癒。
寸口脈弦緊，弦脈代表衛氣運行不暢，即惡寒，水液不能流動，而流竄於腸道之間。
少陰脈緊而沉，緊脈代表疼痛，沉脈代表水腫，小便因此困難。
正水（真正水腫）在發病前後，脈象和症狀都不一樣，張仲景雖然沒有留下治療的方劑，但他已經在脈象和症狀的描述中包含了治療方法。正水形成後，水寒積聚在下，虛陽浮在上，因此寸口脈浮而遲；水腫將要形成時，陰寒阻塞表陽，氣機停滯於內，因此寸口脈弦而緊。正水形成後，水寒無氣，陽氣鬱結不通，因此趺陽脈浮而數；水腫將要形成時，陰寒內盛，氣機運行不暢，因此寸口關後之脈沉而緊。水寒血凝因此疼痛，衛氣被寒邪束縛，不能化為汗液外散，所以水液不能流動，下行於腸道之間（原文作“沾流”，應為錯誤）。