1消渴小便不利淋病脈證治第十三
又有本太陽病,因發汗而惡寒者,此為表陽虛,太陽篇所謂「發汗,病不解,反惡寒者,芍藥甘草附子湯主之」,即此證也。此同一太陽病,而不宜更發汗者也。前云:「皮水脈浮,跗腫不惡風,不渴者當發其汗。」此云:「渴而不惡寒,此為皮水」,按「寒」字當為「風」字之誤,為其異於風水也。
夫四肢腫,水在皮膚中為皮水,甚則肢冷,故後文又有厥而皮水方治,此可見皮水為裏寒水聚之證。何以前條言「皮水不渴,當發其汗」,本條反以「渴而不惡風」為皮水,幾令辨證者茫無定據,不知當發其汗,特為不渴者言之耳,皮水之證要以渴為標準,水氣入裏,腫見於外,水寒不能化氣,滋溉不及咽喉,乃引溫水以自救,皮水不渴,不由燥而由濕,灼然無可疑者,水不去則腫不消,寒不去則渴不止,此當利小便之治,異於始病之可以發汗者也。皮毛外閉,故不惡風。
惟下文「身腫而冷」二句當屬黃汗言,陳修園指為皮水者誤也。蓋黃汗之始病,四肢頭目皆腫,故曰如周痹,謂一身之陽氣痹也。營熱為水邪所鬱,故身腫而冷,惟其濕勝陽痹,故胸中窒(此與胸痹相類,胸中淋巴幹不能發水液與氣,故氣不通)。濕停中脘,容積不多,故不能食。
水寒營鬱,絡脈不通,故反聚痛。營氣夜行於陽,故血分溫度特高,不惟煩躁,抑當熱發汗出。所以然者,營氣晝鬱,暮則反抗也。此黃汗病在肌腠鬱熱,異於皮毛之寒,當解肌以發汗者也。太陽寒水為表寒所遏,則一身盡疼,脈見浮緊,此太陽傷寒之所同。皮毛不開,肺氣內閉,裏熱與水氣相摶,因喘欬而病肺脹,所以不渴者,水氣未入中脘,不能阻陽氣之上承也。所以其狀如腫者,水氣鬱於皮毛也。
證屬暴感,宜越婢加半夏湯以開表清理,而其喘自定,所謂發汗即愈也。但病在皮毛者,可以發汗,若水滲腸胃而下利,水入下焦而小便數,陽虛於上,濕流於下,必見燥渴,若發其汗,非惟重傷陰液,抑且不能愈病,所以然者,為水氣不在腰以上也。
裏水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水,假令小便自利,此亡津液故令渴,越婢加朮湯主之。(方見中風)
黃汗之始病,四肢面目皆腫,而其脈沉遲,裏水則四肢面目黃腫,而其脈亦沉,所以別於黃汗者,特暮夜無盜汗耳。夫水氣外泄為汗,下行為小便,今外既無汗,小便復不利,水乃鬱於皮毛之裏而病黃腫,若小便自利,黃腫當減,乃黃腫如故,而反見渴者,以水濕隔塞於上,胃中津液不得上承也。
此證胃中必有鬱熱,觀外證之黃腫自見,不見夫造醬麵者乎!乘熱而覆蓋之,水濕與熱合併,蘊蒸不三日而發黃矣。仲師用越婢加朮湯解表與清裏同治,使水濕與熱悉從汗解,則腫退而渴止矣。
消渴小便不利淋病脈證治第十三
有人原本患有太陽病,因發汗過多而出現惡寒症狀,這是表陽虛弱的表現,太陽篇提過的「發汗後病未解除,反而惡寒者,應以芍藥甘草附子湯治療」,就是這種情況。同樣是太陽病,但不適合再次發汗。
前文提到:「皮水脈浮,腳背腫脹但不惡風、不渴者,應當發汗。」此處卻說:「渴但不怕冷,此為皮水。」推測「寒」字應為「風」字之誤,因皮水與風水不同。
四肢腫脹是水氣停滯皮下的皮水症狀,嚴重時四肢冰冷,後文也有針對厥冷兼皮水的治療方法,可見皮水是體內寒水積聚的證候。為何前文說「皮水不渴,當發汗」,此處卻以「渴而不惡風」為皮水,幾乎令辨證者無所適從?其實「當發汗」僅適用於「不渴」的情況,皮水的關鍵在於「渴」。水氣內侵,外顯腫脹,因水寒無法化為津液滋潤咽喉,故需飲水自救。若皮水不渴,則非因乾燥而是濕盛所致,此時應利小便,而非發汗。皮膚毛孔閉塞,故不怕風。
下文「身腫而冷」兩句應屬黃汗病,陳修園誤解為皮水。黃汗初發時,四肢頭面皆腫,類似周痹(全身陽氣痹阻)。營血鬱熱被水邪抑制,故腫脹發冷;濕盛陽痹,胸中氣機不暢(類似胸痹,因淋巴阻塞水液運行);濕停中脘,胃納不佳;水寒營鬱,經絡不通,故聚結疼痛。夜間營氣運行於陽分,血熱加劇,導致煩躁、汗出。此為黃汗病在肌肉鬱熱,不同於皮水的表寒,應解肌發汗。
太陽寒水被表寒所遏,則全身疼痛,脈浮緊,與太陽傷寒相同。毛孔不通,肺氣內閉,裏熱與水氣相搏,引發喘咳和肺脹,因水氣未侵入中脘,不影響陽氣上升,故不渴;水氣鬱於皮下,故狀如腫脹。此屬急性病,宜用越婢加半夏湯開表清裏,喘咳自止,發汗即可痊癒。但若水濕下滲腸胃致腹瀉,或水聚下焦致小便頻數,上焦陽虛、下焦濕盛時,會出現燥渴,此時發汗非但傷陰,更無法治病,因水氣不在上半身。
關於「裏水」的症狀:全身及面目黃腫,脈沈,小便不利導致水病;若小便通利而仍渴,是津液虧損,宜用越婢加朮湯治療。
黃汗初起時四肢面目腫脹,脈沈遲;裏水亦全身面目黃腫,脈沈,區別在於黃汗夜間無盜汗。水氣若無法從汗或小便排出,便鬱積皮下導致黃腫;若小便通利黃腫應減,卻依然黃腫兼渴,是因濕阻中焦,胃津不上承所致。此證胃中必有鬱熱(類似發酵醬麪時濕熱蒸騰發黃),故用越婢加朮湯解表清裏,使濕熱隨汗排出,腫消渴止。