《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (83)
《金匱發微》 (83)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
又有本太陽病，因發汗而惡寒者，此為表陽虛，太陽篇所謂「發汗，病不解，反惡寒者，芍藥甘草附子湯主之」，即此證也。此同一太陽病，而不宜更發汗者也。前云：「皮水脈浮，跗腫不惡風，不渴者當發其汗。」此云：「渴而不惡寒，此為皮水」，按「寒」字當為「風」字之誤，為其異於風水也。
夫四肢腫，水在皮膚中為皮水，甚則肢冷，故後文又有厥而皮水方治，此可見皮水為裏寒水聚之證。何以前條言「皮水不渴，當發其汗」，本條反以「渴而不惡風」為皮水，幾令辨證者茫無定據，不知當發其汗，特為不渴者言之耳，皮水之證要以渴為標準，水氣入裏，腫見於外，水寒不能化氣，滋溉不及咽喉，乃引溫水以自救，皮水不渴，不由燥而由濕，灼然無可疑者，水不去則腫不消，寒不去則渴不止，此當利小便之治，異於始病之可以發汗者也。皮毛外閉，故不惡風。
惟下文「身腫而冷」二句當屬黃汗言，陳修園指為皮水者誤也。蓋黃汗之始病，四肢頭目皆腫，故曰如周痹，謂一身之陽氣痹也。營熱為水邪所鬱，故身腫而冷，惟其濕勝陽痹，故胸中窒（此與胸痹相類，胸中淋巴幹不能發水液與氣，故氣不通）。濕停中脘，容積不多，故不能食。
水寒營鬱，絡脈不通，故反聚痛。營氣夜行於陽，故血分溫度特高，不惟煩躁，抑當熱發汗出。所以然者，營氣晝鬱，暮則反抗也。此黃汗病在肌腠鬱熱，異於皮毛之寒，當解肌以發汗者也。太陽寒水為表寒所遏，則一身盡疼，脈見浮緊，此太陽傷寒之所同。皮毛不開，肺氣內閉，裏熱與水氣相摶，因喘欬而病肺脹，所以不渴者，水氣未入中脘，不能阻陽氣之上承也。所以其狀如腫者，水氣鬱於皮毛也。
證屬暴感，宜越婢加半夏湯以開表清理，而其喘自定，所謂發汗即愈也。但病在皮毛者，可以發汗，若水滲腸胃而下利，水入下焦而小便數，陽虛於上，濕流於下，必見燥渴，若發其汗，非惟重傷陰液，抑且不能愈病，所以然者，為水氣不在腰以上也。
裏水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液故令渴，越婢加朮湯主之。（方見中風）
黃汗之始病，四肢面目皆腫，而其脈沉遲，裏水則四肢面目黃腫，而其脈亦沉，所以別於黃汗者，特暮夜無盜汗耳。夫水氣外泄為汗，下行為小便，今外既無汗，小便復不利，水乃鬱於皮毛之裏而病黃腫，若小便自利，黃腫當減，乃黃腫如故，而反見渴者，以水濕隔塞於上，胃中津液不得上承也。
此證胃中必有鬱熱，觀外證之黃腫自見，不見夫造醬麵者乎！乘熱而覆蓋之，水濕與熱合併，蘊蒸不三日而發黃矣。仲師用越婢加朮湯解表與清裏同治，使水濕與熱悉從汗解，則腫退而渴止矣。
白話文：
本文討論太陽病演變出的消渴、小便不利、淋病等症狀，以及其脈象和治療方法。
有些太陽病患者，因發汗而出現惡寒，這是表陽虛的表現，如同《傷寒論》太陽篇所述：「發汗，病不解，反惡寒者，芍藥甘草附子湯主之」，此症不宜再次發汗。先前提到「皮水脈浮，跗腫不惡風，不渴者當發其汗」，而本文則認為「渴而不惡寒（應為不惡風）此為皮水」，指出「寒」字應為「風」字之誤，以區別於風水症。
四肢腫脹，水停留在皮膚中稱為皮水，嚴重時肢體冰冷，所以後文有治療厥證併發皮水的方劑。這說明皮水是裏寒水聚的病證。先前提到「皮水不渴，當發其汗」，而本文卻以「渴而不惡風」為皮水，造成辨證的困難。實際上，先前所述是針對不渴的患者而言，皮水症的關鍵在於是否口渴。水氣進入內部，腫脹表現在外，水寒不能化氣，無法滋潤咽喉，因此患者會想喝溫水。皮水不渴，是由於濕邪而非燥邪，這是毋庸置疑的。水不排出，腫脹就不消退；寒邪不除，口渴就不止。因此應以利小便的方法治療，這與初期疾病可以用發汗治療不同。皮毛閉塞，所以不惡風。
下文「身腫而冷」應屬於黃汗的描述，陳修園將其歸為皮水是錯誤的。黃汗初期，四肢頭目都腫脹，如同周痹，指全身陽氣痹阻。營氣熱邪被水邪鬱阻，所以身體腫脹而冰冷，由於濕邪勝過陽氣，導致胸中窒悶（類似胸痹，胸中淋巴幹無法輸送水液和氣血，所以氣機不通）。濕邪停留在中脘，容量不多，所以不能進食。
水寒營氣鬱滯，經絡不通，所以反而疼痛。營氣夜間運行於陽經，所以血分溫度特別高，不僅煩躁，還應發汗。這是因為營氣白天鬱滯，晚上則反抗。黃汗是肌膚腠理鬱熱，與皮毛寒邪不同，應該解肌發汗。太陽寒水被表寒遏阻，則全身疼痛，脈象浮緊，這與太陽傷寒相似。皮毛不開，肺氣內閉，裏熱與水氣相搏，因喘咳而導致肺脹，所以不渴，是因為水氣未進入中脘，不能阻礙陽氣上升。所以看起來像腫脹，是因為水氣鬱滯於皮毛。
此證屬於外感，宜用越婢加半夏湯以解表清裏，喘咳就會自行停止，所謂發汗即愈。但病在皮毛的，可以發汗。如果水滲入腸胃而導致下痢，水進入下焦而小便頻繁，陽氣虛弱在上，濕邪流在下，必定出現口渴，如果發汗，不僅會嚴重損傷陰液，而且不能治愈疾病，這是因為水氣不在腰部以上。
裏水，則全身面目黃腫，脈沉，小便不利，故而致病。如果小便通暢，這是亡失津液，所以口渴，用越婢加朮湯治療。（方劑見中風篇）
黃汗初期，四肢面目都腫脹，脈沉遲；裏水則四肢面目黃腫，脈亦沉。區別黃汗的特點是，夜間沒有盜汗。水氣外洩成汗，向下則成小便。現在既沒有汗，小便又不通暢，水就鬱滯在皮毛的內部而導致黃腫。如果小便通暢，黃腫就會減輕。但如果黃腫如故，反而口渴，這是因為水濕阻滯在上，胃中津液不能上升。
此證胃中必定有鬱熱，從黃腫的外證就可以看出，就像製作醬油一樣，趁熱蓋上，水濕與熱合併，蘊蒸不超過三天就發黃了。仲景用越婢加朮湯解表清裏同治，使水濕和熱都從汗液排出，腫脹就會消退，口渴也會停止。