1消渴小便不利淋病脈證治第十三
風邪一日不解,則水氣一日不去,故曰汗出乃愈,但仲師所言「汗出乃愈」者,合前證言之,非專指已成水病者言之也。雖然風水之體腫實與黃汗相似,風水屬衛,宜解表,固當用麻黃以發汗。黃汗屬營,宜解肌,即不當用麻黃,辨此者,要以惡風不惡風為標準。風水起於外感,病原與中風同,故惡風。
黃汗不由外感,病原與中風異,故不惡風,加以小便通利,上焦有寒,其口多涎。所以小便利者,外無風邪以吸之,內無粘滯之濕以阻之也。所以上焦有寒,其口多涎者,黃汗始病,營熱為寒水所鬱,胸膈無陽熱之化也。此黃汗別風水之大略也。
寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名曰風水。視人之目窠上微腫,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時欬,按其手足上,陷而不起者風水。
風水之證,起於太陽,故其脈浮洪為多。浮者,風脈也,但風水所由成,積漸於太陰之濕,終成於少陰之寒,故其脈亦有時而沉滑。沉即為水,滑即為濕。水氣留著皮毛之裏,面目獨見腫大者,風中於頭也。所以有表熱者,以病原之同於中風也。此證或目下有臥蠶形,鮮明光澤,氣衝咽喉,頸脈動而微欬,易與正水淆混,但其手足俱腫,按之下陷不起者,乃為風水確證。
所以然者,蓋以風之中人,肌腠先受,而脾為之應,故《傷寒論》太陽、陽明二篇,並謂之繫在太陰,不獨太陰本篇為然。所以載於太陽篇者,以風之中人,先痹肌腠言也,故桂枝湯之作用,曰解肌。所以載於陽明篇者,以太陽寒水不得外泄,流入腸胃言之也。所以棣於太陽本篇者,則以病起於風,成於水,水氣不得外泄,合脾藏之濕下陷,將成寒濕之證也。脾主四肢,故風水必流溢四肢。
是以痎瘧由於脾寒者,手足先冷;外風繫在太陰者,手足自溫。發汗亡其中陽,手足見厥者,服乾薑甘草湯而其厥當還,病理固無不同也。
太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而痠,其人不渴,汗出即愈,此為風水。惡寒者,此為極虛,發汗得之。渴而不惡寒者,此為皮水。身腫而冷,狀如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此為黃汗。痛在骨節,欬而喘,不渴者,此為肺脹,其狀如腫,發汗則愈。然諸病此者,渴而下利,小便數者,皆不可發汗。
此一節舉相類之證,出「陰虛不可發汗」之例,欲處方者,知所擇也。風寒為病,起於太陽,故其脈當浮,但緩則為氣,緊則為寒、為水,由風濕寖成。風水外證,當見骨節疼痛,今不疼而反見體腫而痠者,蓋濕將成水則痛,濕已成水即重而痠,此濕流關節,水傷肌肉之辨也。水氣尚在肌肉,不在心下,不能阻隔中脘陽氣,故不渴,此風水之宜於發汗者也。
消渴小便不利淋病脈證治第十三
風邪若一日不解,水氣便一日不散,因此說汗出才能痊癒。但張仲景所說的「汗出乃愈」,是結合前證而言,並非專指已經形成水病的情況。雖然風水導致的身體浮腫與黃汗相似,但風水屬衛分,應解表發汗,適用麻黃;黃汗屬營分,宜解肌,不當用麻黃。辨別二者的關鍵在於是否惡風:風水因外感而起,病因與中風相同,故惡風;黃汗非由外感引起,病因與中風不同,故不惡風,且患者小便通利、上焦有寒、口多涎。小便通利是因外無風邪吸引,內無濕氣阻滯;上焦有寒而口多涎,是因黃汗初起時營熱被寒水鬱遏,胸膈無陽熱生化。此為黃汗與風水的主要區別。
寸口脈沈滑者,表示體內有水氣,面目腫大、發熱,稱為風水。若見患者眼瞼微腫如蠶繭剛睡醒狀,頸脈搏動明顯,時常咳嗽,按壓手足凹陷不起,即為風水。
風水之證起於太陽經,故其脈多浮洪。浮脈主風,但風水的形成源於太陰濕氣積聚,最終因少陰寒氣而成,故脈象亦可能沈滑。沈主水,滑主濕。水氣滯留於皮毛之內,面目腫大者,是因風邪侵犯頭部。表熱出現是因病因與中風相同。此證可能眼瞼下如臥蠶、色澤鮮明,氣衝咽喉、頸脈跳動而微咳,易與正水混淆,但若手足皆腫、按壓凹陷不起,則為風水確證。
這是因為風邪傷人先犯肌腠,脾應之,故《傷寒論》太陽、陽明二篇均提及「繫在太陰」,不獨太陰篇如此。列於太陽篇是因風邪先痹阻肌腠,故桂枝湯的作用為解肌;載於陽明篇是因太陽寒水不得外洩而流入腸胃;歸於太陰篇是因病起於風、成於水,水氣不得外洩,與脾濕結合下陷,將成寒濕證。脾主四肢,故風水必流溢四肢。
因此,脾寒所致瘧疾者手足先冷;外風繫於太陰者手足自溫。發汗過度而亡陽、手足厥冷者,服乾薑甘草湯後厥逆當回,其病理本質相同。
太陽病脈浮而緊,理應骨節疼痛,卻反不痛,身體沈重酸楚,口不渴,汗出即愈,此為風水。若惡寒,屬極虛,因發汗過度所致。口渴而不惡寒者,為皮水。身腫發冷、狀如周痹,胸中窒悶、不能進食,反覺聚痛,傍晚煩躁失眠,此為黃汗。骨節疼痛、咳嗽氣喘、不渴者,為肺脹,其狀如腫,發汗可愈。但若上述諸病伴隨口渴、下利、小便頻數,皆不可發汗。
此段列舉相似病證,提出「陰虛不可發汗」之例,旨在提醒醫者辨證施治。風寒致病始於太陽,故脈當浮,但緩脈主氣,緊脈主寒、主水,由風濕漸成。風水外證本應見骨節疼痛,若不痛而反見體腫酸重,是因濕將成水時痛,濕已成水則重而酸,此為濕流關節與水傷肌肉之區別。水氣尚在肌肉而未阻隔中脘陽氣,故不渴,此類風水宜發汗治療。