1《傷寒發微》
桂枝加附子湯方
桂枝湯加附子(一枚,炮去皮破八片)
發汗遂漏不止,與下之利遂不止同,皆用藥過當之失也。蓋發汗則毛孔大開,皮毛為衛陽所屬,衛陽以發汗而虛,毛孔乃欲閉不得,風襲毛孔之虛,因而惡風。汗與小便,同源而異趨,春夏汗多則小便少,秋冬汗少則小便多,可為明證。汗不能止,水液能外而不能內,故小便難也。
津液從皮毛外泄,則四肢脈經脈不濡,屈伸為之不利。夫汗出惡風原屬桂枝湯本證,惟表陽不固,不得不於本方中加熟附子一枚,以固表陽,但令表陽能復。衛氣之屬於皮毛者,自能衛外而為固,於是漏汗止,而諸恙自愈矣。
太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。
汗下之後,病情未離肌腠,則仍宜桂枝湯。上節於汗後表陽虛者,則加附子以溫之。本節則於下後陰虛,及陰陽並虛者,更示人以加減之法也。下後氣上衝,則脈促而胸滿。氣上衝者,陽有餘而陰不足,芍藥苦泄傷陰,非陰虛者所宜,故去之。若下後脈微,則裏陰虛,所以知其為裏陰虛者,以脈管中血液不足知之也。
下後身寒,則表陽虛,所以知其為表陽虛者,以腠理血熱不勝表寒知之也。陰虛故去芍藥,此與脈促胸滿同。陽虛故加熟附子一枚,此與發汗後漏遂不止同。學者於此,可以觀其通矣。
太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發。脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更吐、更下也。面色反有熱色者,未欲解也。以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖)芍藥、生薑、麻黃(去節,後倣此)、甘草(各一兩)大棗(四枚)杏仁(二十四枚湯浸去皮尖及兩仁者)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。
人一身毛孔,為魄汗從出之路,衛氣主之。衛氣行水,故稱寒水,所以無汗之太陽病,外寒為多。人一身肌腠孫絡交互,營氣主之。營氣行血,易於生熱,所以有汗之太陽病,表熱為甚。瘧病由汗液不徹,留著毛孔之裏、肌理之外,發時則先寒後熱,固為肌表同病,太陽病如瘧狀者亦然。得太陽病八九日,已在一候之後,於法當傳陽明,乃更發熱惡寒,則不傳陽明可知。
便是熱多寒少,其人嘔,大便硬,或小便赤痛,尤當為少陽陽明同病。今則其人不嘔,則胆胃無上逆之氣。清便自可,則腸中及下焦,並無燥熱之象,且瘧之將愈,以發無定候為驗。今一日二三度發,則太陽之邪當隨汗解,此正在必先振慄郤復汗出而愈之例。設脈弦者,可與小柴胡湯,脈不弦而微緩,即可決為將愈,並小柴胡亦可不用。
《傷寒發微》
桂枝加附子湯方
桂枝湯中加入附子(一枚,炮製後去皮,切成八片)
發汗過度導致汗漏不止,與過度瀉下引發腹瀉不止類似,都是用藥不當的結果。發汗會使毛孔大開,而皮毛受衛陽所主,衛陽因發汗而虛弱,毛孔無法閉合,風邪乘虛侵襲毛孔,因此產生惡風症狀。汗與小便同源而異流,春夏汗多則小便少,秋冬汗少則小便多,這是明顯的例證。汗液無法止住,體內水分只能向外流失而不能向內固攝,所以會出現小便不暢的現象。
津液從皮毛外洩,四肢經脈得不到滋養,導致肢體屈伸不利。出汗且惡風原本就是桂枝湯的主要適應症,但在表陽虛衰的情況下,必須在桂枝湯中加入炮附子一枚,以固護表陽。只要表陽恢復,皮毛所主的衛氣就能重新發揮衛外固表的作用,使汗漏停止,其他症狀自然痊癒。
太陽病,誤用瀉下法後,脈象急促且胸部悶滿者,用桂枝去芍藥湯治療。若伴有輕微惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯治療。
經過汗下治療後,若病情仍停留在肌腠層面,仍適合使用桂枝湯。前文針對發汗後表陽虛的情況,以加附子溫陽為例;本節則對瀉下後陰虛及陰陽兩虛的情況,進一步展示加減用藥的方法。
誤用瀉下法後,若氣逆上衝,則脈象急促且胸部悶滿。氣逆上衝是陽氣有餘而陰氣不足的表現,芍藥苦洩會損傷陰氣,不適合陰虛患者,因此去除芍藥。若瀉下後脈象微弱,則表明裡陰虛衰(判斷依據是脈管中血液不足的徵象);瀉下後身體發寒,則表明表陽虛衰(判斷依據是腠理血氣不足以抵御表寒)。
陰虛者應去芍藥,這與脈促胸滿的處理原則相同;陽虛者應加炮附子一枚,這與發汗後汗漏不止的處理原則一致。讀者可借此理解其中的共通性。
太陽病,患病八九日後,出現類似瘧疾的症狀:發熱惡寒,熱多寒少,患者不嘔吐,大小便正常,每日發作兩三次。若脈象微緩,說明即將痊癒;若脈微且惡寒,則屬陰陽兩虛,不可再使用發汗、催吐或瀉下法。若面色反見潮紅,說明病邪未解(因未能微微發汗),身體會發癢,宜用桂枝麻黃各半湯。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖)、芍藥、生薑、麻黃(去節,此後均同此法)、甘草(各一兩)、大棗(四枚)、杏仁(二十四枚,熱水浸泡去皮尖及雙仁者)
將上述七味藥,用五升水先煮麻黃一兩次沸騰,去掉浮沫,加入其餘藥材,煮取兩升藥液,去渣後溫服一升。
人體的毛孔是汗液排出的通道,由衛氣所主。衛氣運行水液,故稱為“寒水”,所以無汗的太陽病多表現為外寒。人體的肌腠與細小絡脈相互交織,由營氣所主。營氣運行血液易生熱,所以有汗的太陽病多表現為表熱嚴重。
瘧疾病因汗液不通透,留滯在毛孔與肌理之間,發作時先寒後熱,屬於肌表同病。太陽病出現類似瘧疾症狀亦如此理。太陽病持續八九天,已過病程一候,按規律應傳變至陽明,卻仍發熱惡寒,說明未傳陽明;若熱多寒少卻無嘔吐、大便硬結或小便赤痛等症狀,則更不能判定為少陽陽明合病。
若患者不嘔吐,說明膽胃無氣逆現象;大小便正常,表明腸道及下焦無燥熱之象。且瘧疾將愈時,發作時間會變得不規律。現每日發作兩三次,說明太陽病邪應隨汗而解,符合“先戰慄後汗出而愈”的規律。若脈弦可用小柴胡湯,脈不弦而微緩則可判定將愈,甚至無需使用小柴胡湯。