《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (78)
《金匱發微》 (78)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
少陰病「自利清血，色純青」之大承氣證，亦即胆胃同病，此上渴下消之由，雖在胃與大腸之燥，實出肝陰虛而胆汁生燥也。然則首條言「飢不欲食，食即吐」，此云「消穀」，又將何說以處之？不知首節以病之發端言之，營衛虛於上，是病風燥，胆胃上逆，是病嘔吐，仲師雖未明言，而其味必苦。肝陰愈虧，胃底胆火愈熾，乃一變而為消穀。
腸胃既燥，大便盡堅，水氣乃獨行於腎膀，而飲一溲一之證具矣。按此證仲師方治主以腎氣丸，在婦人雜病篇為利小便之藥，此證小溲甚數，更服利水之藥，小溲毋乃太多？曰「否」，此方原為調攝腎氣而設，腎為水道關鍵，腎寒水不化氣，則水勢下趨而小溲數。腎陽不運則氣閉，氣閉則小溲不通，故病以相反而同治。
蓋消渴一證，原為肝脾陰虛而胆胃生燥，因致消穀便堅，不比陽明燥實，故用乾地黃、山藥、山茱萸，以滋養肝脾，而胆胃燥氣自平。又懼其助濕也，故用澤瀉、丹皮、茯苓以泄之。方中惟桂枝、附子二味最為主要，桂枝以通脾陽，胸中淋巴幹受之，所以疏上焦之水氣。附子以通腎陽，輸尿管受之，所以溫下焦之水，使得化氣而潤燥，所以然者，則以小溲之多實由水寒無氣故也。
脈浮，小便不利，微熱，消渴，宜利小便，發汗，五苓散主之。
五苓散方
見《傷寒論．太陽篇》，又見痰飲。
此條見太陽篇發汗後條下。蓋因大汗之後，浮陽在表，吸下焦水氣不得輸泄於膀胱，但用五苓散發汗利小水，俾水道下通，津液上承，而消渴自止，此與真消渴不同，因其相似而類及之（欲發汗，服散後多飲暖水，見《傷寒論》）。
渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
此條見太陽篇中風發熱條下。夫渴欲飲水，固有陽明實熱，少少與之而愈者，乃入口而即吐，則是水停心下，津液不生而渴飲，初非燥熱，故名水逆，為下流之壅塞，此與宿食未消不能納穀者同，故必濬其下流，津液乃得上承於喉舌，要非人參白虎、竹葉石膏諸方治，所當混投也。
渴欲飲水不止者，文蛤散主之。
文蛤散方
文蛤（五兩）
上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。
此條見太陽篇病在陽節下而微有不同，彼以太陽標熱及水氣為冷水所遏，太陽寒水與標熱停頓心下，意欲飲水而反不渴者出其方治，特用鹹寒之文蛤，標本同治，使熱隨水泄而渴當止，此為渴欲飲水，水入渴不止者言之。蓋以水能去陽明實熱，不能去太陽標熱，加以屢渴，屢飲，其水必停，標熱薰灼，蘊成濕痰，水更粘滯。
文蛤散用蛤殼杵細，開水和服，若今日砂漏然，隔其渣滓，使水清易利，又不獨鹹寒，清熱已也。
白話文：
少陰病症中，出現「自行腹瀉，排出清澈帶青色的血液」，這屬於大承氣湯的適用範圍，也是膽胃同時生病的表現。這種上焦口渴下焦消瘦的病因，雖然表現在胃和大腸乾燥，但根本原因是肝陰不足導致膽汁過於乾燥。書中一開始提到「飢餓卻不想吃，吃了就吐」，這被稱為「消穀」，那麼應該怎麼解釋呢？其實，第一部分描述的是疾病的初始階段，營衛虛弱於上焦，表現為風燥，膽胃上逆，導致嘔吐，雖然仲景沒有明說，但其味道一定是苦的。肝陰繼續虧損，胃部膽火愈發旺盛，於是就轉變成了消穀(難以消化食物)。
腸胃乾燥，大便乾燥，水分只能單獨流向腎膀胱，因此出現頻頻飲水、頻頻排尿的症狀。仲景用腎氣丸治療此症，在婦科雜病篇中，腎氣丸是用來利尿的藥物，而這個症狀小便次數非常多，再服用利尿藥物，是不是小便會過多呢？答案是否定的。此方原本就是用來調節腎氣的，腎臟是水道關鍵，腎陽虛寒則水不能化為氣，水就會向下流動，導致小便次數增多。腎陽運化失常則氣機閉塞，氣機閉塞則小便不通，所以此病用相反的方法卻能同治。
總之，消渴症的根本原因是肝脾陰虛，膽胃乾燥，導致消穀(難以消化食物)和便秘，這與陽明經燥熱積實不同，所以使用生地黃、山藥、山茱萸滋養肝脾，膽胃乾燥之氣自然平復。又擔心滋膩助濕，所以使用澤瀉、丹皮、茯苓來瀉濕。方中桂枝、附子二味最重要，桂枝通暢脾陽，胸中淋巴受其影響，疏通上焦水氣；附子通暢腎陽，輸尿管受其影響，溫暖下焦的水分，使其化為氣，潤燥，之所以這樣做，是因為小便過多，實際上是由於水寒無氣所致。
脈象浮弱，小便不利，微熱，消渴，宜利小便，發汗，用五苓散主治。
五苓散方劑（詳見《傷寒論．太陽篇》，及痰飲篇）
這一條見於《傷寒論》太陽篇發汗之後的記述。因為大量出汗後，陽氣浮於表，不能吸收入下焦的水氣輸送到膀胱，所以用五苓散發汗利尿，使水道暢通，津液上達，消渴自然停止。這與真正的消渴症不同，因其症狀相似而被歸類於此。（想要發汗，服藥後多喝溫水，見《傷寒論》）
口渴想喝水，水喝進去就吐出來，稱為水逆，用五苓散主治。
這一條見於《傷寒論》太陽篇中風發熱的記述之後。口渴想喝水，有的確實是陽明經實熱，少量給水就能治癒，但是喝水後立即嘔吐，那就是水停留在心下，津液不能生成而口渴，一開始並不是燥熱，所以稱為水逆，是下焦水道阻塞，這與宿食不消化而不能進食類似，所以必須疏通下焦水道，津液才能上達喉舌，不應該混用人參白虎湯、竹葉石膏湯等方劑。
口渴想喝水，喝多少水都不夠，用文蛤散主治。
文蛤散方劑：
文蛤（五兩）
將以上藥物搗碎成粉末，用沸水五合調服，每次服用一湯匙。
這一條見於《傷寒論》太陽篇，病在陽明經下焦，略有不同。文中提到太陽經表熱及水氣被寒水阻遏，太陽經寒水和表熱停滯於心下，想要喝水卻反而不渴，因此提出此方治療方法，特別選用鹹寒的文蛤，標本同治，使熱氣隨水排出，口渴自然停止，這是針對口渴想喝水，喝多少水都不夠的情況。因為水能去除陽明經的實熱，卻不能去除太陽經的表熱，而且多次口渴，多次飲水，水必然停滯，表熱灼傷，形成濕痰，水更加粘滯。
文蛤散用蛤殼搗碎，用開水調服，像現在的砂漏一樣，過濾渣滓，使水清澈易於排出，不僅是鹹寒，而且清熱。