《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (77)
《金匱發微》 (77)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐，下之不肯止。
此與《傷寒．厥陰篇》同，予向以為非一時並見之證，此特為厥陰本病言之耳。至於消渴，是殊不然，消渴所以起於厥陰者，始於肝藏血虛，血虛則內風生，胆寄肝葉之內，賴肝液為滋養，肝燥而胆不濡，則浮火易動，風與火相摶，於是肺液耗損，引水自救，水能勝有形之火，不能勝無形之風燥，於是飲者自飲，渴者自渴，此消渴所以起於厥陰也。風陽上薄，故氣上撞心，熱鬱心房，故心中疼熱。
風陽上逆，故飢不欲食，風陽吸於上，胃氣逆行，故食即吐。若疑為宿食，而誤下之，風性疏泄，脾濕隨之下陷，乃至一下而不肯止。氣上衝則肺燥，屢吐則胃燥，下之不止，則腸亦燥，此為消渴所由成。推本窮原，則但清肝熱，滋營血而陽自息，此證似宜黃連阿膠湯合百合地黃湯。
陳修園謂當於烏梅丸，諸方按證求之未的。
寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則營氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消穀而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相摶，即為消渴。
男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之。
腎氣丸方
見婦人雜病。
今之議病者，皆以寸口脈數浮為上消，趺陽脈浮為中消，男子消渴即為下消，此不知本之言也。惟黃坤載以陽明篇為消渴之原，最得主要。《素問．別論》云：「二陽結，謂之消。」黃氏引而申之曰：「二陽者，陽明也。手陽明主燥化，燥在大腸則消水而便堅。足陽明亦從燥化，燥在胃則消穀而溲數。
太陰行氣於三陰，脈候於寸口，陽明行氣於三陽，脈候於趺陽。太陰主升，陰中之陽，升於脈絡，則經氣盛。陽明主降，陽中之陰，降於腸胃，則腑氣和。太陰虛而經氣衰，故寸口浮而遲，陽明盛而府氣旺，故趺陽浮而數。虛勞傷其營衛，為發熱作渴之原。燥熱耗其精液，為消穀引飲之漸。
胃熱滲於大腸，故大便堅，水飲併入三焦，故小便多。經氣虛而腑氣實，所謂壯火食氣也。」此黃坤載本《內經》以釋仲師之旨，精義不可磨滅者也。北齊道興《造象記》附方有頓服烏麻油一升，神驗，當即此證。予按黃氏此說，言陽明之燥，關於上渴下消，則甚當矣，特以上節厥陰為病核之，上下幾成兩橛，爰本黃說合上節而申言之。
蓋胃與肝同棣中部，肝居胃右而斜覆其半體，胆寄肝葉，資血液而後充，脾藏之胰液合胆汁滲入胃中，為消穀之助，肝藏血液不足，胃底獨存苦燥之胆汁而消食之力更猛，故營衛以虛勞而損，胃中之燥熱益增，胆管之下注十二指腸者亦愈熱，因是上下俱燥，大便堅而小便更數。
白話文：
厥陰病變的表現，會出現消渴，氣往上衝到心臟，心中感到疼痛發熱，肚子餓卻不想吃東西，吃了又會吐，用瀉下的方法也無法停止。
這種情況和《傷寒論．厥陰篇》的描述相似，我之前認為這些症狀不會同時出現，這裡特別指的是厥陰本身的病症。至於消渴，情況就大不相同了，消渴會從厥陰開始，是因為肝臟血虛，血虛就會產生內風，膽附在肝葉裡面，依賴肝液滋養，肝燥而膽失濡潤，就會容易產生虛火，風和火相結合，於是肺液耗損，身體會想喝水自救，水可以抑制有形的火，但無法抑制無形的風燥，因此飲水的人會不斷飲水，口渴的人也還是口渴，這就是消渴從厥陰開始的原因。風邪陽氣往上衝，所以氣往上衝到心臟，熱鬱結在心房，所以心中感到疼痛發熱。
風邪陽氣往上逆行，所以肚子餓卻不想吃東西，風邪陽氣往上吸，胃氣往上逆行，所以吃了就吐。如果誤以為是宿食積滯而使用瀉下的方法，風性疏泄，脾濕也會跟著下陷，導致一旦瀉下就無法停止。氣往上衝就會導致肺燥，頻繁嘔吐會導致胃燥，瀉下不止則腸也燥，這就是消渴形成的原因。追根究柢，只要清除肝熱，滋養營血，陽氣自然就會平息，這個病症似乎適合使用黃連阿膠湯合併百合地黃湯。
陳修園認為應該使用烏梅丸，其他方劑都沒有切中病機。
寸口脈浮而遲，浮代表虛，遲代表勞，虛則表示衛氣不足，勞則表示營氣耗竭。趺陽脈浮而數，浮代表氣，數代表消化太快，而且大便堅硬，氣盛則小便次數多，小便次數多則大便堅硬，堅硬和次數多互相搏擊，就會導致消渴。
男子患有消渴，小便反而很多，喝一斗水，小便也會排出一斗水，可以用腎氣丸來治療。
腎氣丸的配方（省略，因為在婦人雜病中已提及）。
現在討論病症的人，都認為寸口脈數而浮是上消，趺陽脈浮是中消，男子消渴就是下消，這是不了解病症根本的說法。只有黃坤載認為陽明篇才是消渴的根本原因，這個說法最為重要。《素問．別論》說：「二陽結合，就叫做消渴。」黃氏引用並闡述說：「二陽指的是陽明。手陽明主管燥化，燥在大腸則會耗損水分使大便乾硬。足陽明也同樣從燥化，燥在胃則會消化太快導致小便次數多。
太陰將氣運行於三陰，脈象體現在寸口；陽明將氣運行於三陽，脈象體現在趺陽。太陰主升，陰中之陽，上升到脈絡，則經氣旺盛。陽明主降，陽中之陰，下降到腸胃，則腑氣平和。太陰虛弱而經氣衰退，所以寸口脈浮而遲；陽明旺盛而腑氣強健，所以趺陽脈浮而數。虛勞損傷了營衛之氣，是發熱口渴的根源。燥熱耗損了精液，是消化太快而且一直想喝水的開始。
胃熱滲入大腸，所以大便乾硬，水飲併入三焦，所以小便多。經氣虛弱而腑氣強盛，這就是所謂的「壯火食氣」。這是黃坤載根據《內經》解釋張仲景的用意，精闢的理論不可磨滅。北齊道興的《造象記》附錄的方劑中有一次服用一升烏麻油，效果非常神奇，應該就是這種病症。我認為黃氏這個說法，提到陽明燥熱和上渴下消之間的關係非常恰當，但如果以上述厥陰為病的觀點來看，兩者之間似乎有很大的差異，因此我在黃氏的說法上，結合前面厥陰病的論述加以闡釋。
因為胃和肝同屬於中焦，肝臟位於胃的右方，斜蓋住胃的一半，膽附在肝葉裡，必須靠血液滋養才能充足，脾臟分泌的胰液與膽汁混合滲入胃中，幫助消化，如果肝臟血液不足，胃底只剩下苦燥的膽汁，導致消化食物的能力更強，所以營衛之氣因虛勞而受損，胃中的燥熱更加嚴重，膽管向下注入十二指腸的也越來越熱，因此上下都燥，大便乾硬，小便次數更多。