《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (74)
《金匱發微》 (74)
1. 痰飲欬嗽病脈證治第十二
青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝。
苓桂五味甘草湯方
桂枝、茯苓（各四兩）五味（半升）甘草（三兩炙）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。
陽氣張於上，則衝氣動於下，小青龍湯發其陽氣太甚，則口多濁唾而燥。寸脈沉為有水，尺脈微為陰虛。手足厥逆者，中陽痹也。氣從小腹上衝胸咽者，以麻黃、細辛之開泄太甚，少陰水氣，被吸而上僭也。中陽既痹，故手足不仁。虛陽上浮，故其面翕熱如醉狀。且浮陽之上冒者，復下流陰股而吸其水道，致小水不利，陽不歸根，故時上冒顛頂，方用苓桂五味甘草湯，與《傷寒．太陽篇》「發汗後，欲作奔豚」之苓桂大棗甘草湯略同。但彼為脾陽因汗後而虛，不能厚中道之堤防，故用大棗。
此為腎氣被熱藥牽引，不能攝下焦之浮陽，故用五味。要其為降衝逆則一也。
衝氣即低，而反更欬，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛，以治其欬滿。
苓甘五味薑辛湯方
茯苓（四兩）甘草、乾薑（三兩）細辛（三兩）五味子（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。
降衝氣而衝氣低，則上冒之浮陽當息，而欬逆可止矣。而反更欬胸滿，似前方失之太輕。是不然，蓋前用小青龍湯，麻黃開泄太甚，迫其汗液，而陽氣暴張，小腹之客氣，因而上逆。中陽既痹，始則手足厥逆，繼而手足痹，甚至上下顛倒，浮陽竄亂，一似電光石火，閃爍無定。此時若以溫藥化飲，不免助浮陽外抗，於是不得已用苓桂五味甘草湯，以收散亡之陽。
蓋必衝氣漸低，然後可進溫藥，師於是有苓甘五味薑辛湯方治，以發抒胸中陽氣，而除其欬滿，此先標後本之治也。
欬滿即止，而衝氣復發者，以細辛乾薑為熱藥也，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。
苓甘五味薑辛半夏湯方
茯苓（四兩）甘草（二兩）細辛（二兩）乾薑（二兩）半夏（半升）五味（半升）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。
此節「更復渴」三字，為衍文。「以細辛、乾薑為熱藥」句，為假設之詞，當屬下讀，非承上「衝氣復發」言之，若承上言，似但指衝氣一層，「服之當遂渴」句，轉類節外生枝。若原有「更復渴」三字，則下文當遂渴反不渴，俱不可通矣。此節大旨，謂欬滿止後，上膈氣機已疏，當不復病，然亦有欬滿方止，衝氣復發者，倘因乾薑、細辛為熱藥而發其衝氣，服後當立見燥渴。
白話文：
服用小青龍湯後，患者出現唾液增多、口乾、寸脈沉、尺脈微弱、手腳冰冷、氣從小腹向上衝擊胸咽、手腳麻痺、臉色潮紅似醉酒等症狀，並伴隨小便困難，時而又有氣往上衝的現象。此時應服用茯苓桂枝五味甘草湯，治療其氣上衝的症狀。
茯苓桂枝五味甘草湯的組成：桂枝、茯苓各四兩，五味子半升，炙甘草三兩。 用法：以上四味藥材，用水八升，煎煮至三升，過濾藥渣，分溫三次服用。
陽氣上升，則衝氣向下運行。小青龍湯過度發散陽氣，導致唾液增多且口乾。寸脈沉代表有水濕，尺脈微弱代表陰虛。手腳冰冷是中陽受阻。氣從小腹向上衝擊胸咽，是因為麻黃、細辛的開泄作用過於強烈，導致少陰的水氣被吸向上衝。中陽受阻，所以手腳麻痺。虛陽上浮，所以臉色潮紅如醉酒狀。浮陽上衝後又向下流入陰部，影響水道，導致小便不利，陽氣不能歸於根本，所以時而又有氣往上衝的現象。因此使用茯苓桂枝五味甘草湯，與《傷寒論·太陽篇》中「發汗後，欲作奔豚」所用的苓桂大棗甘草湯類似。但前者是脾陽因發汗後虛弱，不能保護中焦，所以加用大棗；而此方則是腎氣被溫熱藥牽引，不能收攝下焦的浮陽，所以用五味子。總之，都是為了降伏上衝的氣機。
如果衝氣下降，但咳嗽和胸悶反而加重，則應服用茯苓甘草五味薑辛湯（去桂枝加乾薑細辛），治療咳嗽胸悶。
茯苓甘草五味薑辛湯的組成：茯苓四兩，甘草、乾薑各三兩，細辛三兩，五味子半升。用法：以上五味藥材，用水八升，煎煮至三升，過濾藥渣，溫服半升，一日三次。
衝氣下降後，上衝的浮陽應該停止，咳嗽逆氣也應該停止。但如果咳嗽和胸悶反而加重，說明之前的藥方劑量過輕。這是因為之前使用小青龍湯，麻黃的開泄作用過強，逼迫汗液排出，導致陽氣暴漲，小腹的客氣因而上逆。中陽受阻後，先出現手腳冰冷，繼而手腳麻痺，甚至出現上下顛倒、浮陽竄亂的現象，如同電光火石，變化不定。此時如果用溫熱藥化解水飲，反而會助長浮陽外抗，所以不得不使用茯苓桂枝五味甘草湯，以收斂散失的陽氣。
只有衝氣逐漸下降，才能使用溫熱藥。因此，使用茯苓甘草五味薑辛湯，以疏通胸中陽氣，去除咳嗽胸悶，這是先治標後治本的方法。
如果咳嗽胸悶停止，但衝氣又再次發作，這是因為細辛、乾薑為溫熱藥，服用後可能會導致口渴，如果口渴反而停止，則屬於支飲。支飲的治療方法是應當先讓其上衝，上衝則必嘔吐，嘔吐後再服用半夏以去除水濕。
茯苓甘草五味薑辛半夏湯的組成：茯苓四兩，甘草二兩，細辛二兩，乾薑二兩，半夏半升，五味子半升。用法：以上六味藥材，用水八升，煎煮至三升，過濾藥渣，溫服半升，一日三次。
文中「更復渴」三字、「以細辛、乾薑為熱藥」一句以及「服之當遂渴」一句，存在一些文字上的疑義，需要進一步考量其前後文邏輯關係。 總體而言，此段文字主要闡述了在治療咳嗽胸悶過程中，因藥物使用不當導致衝氣再次發作的情況，以及針對不同情況的用藥調整。