《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (72)
《金匱發微》 (72)
1. 痰飲欬嗽病脈證治第十二
濕本粘膩，與水相雜，遂變水痰。肺與大腸為表裏，由表入裏，水痰並走腸間，因病腹滿，且腹未滿之時，腸中先漉漉有聲，權其巔末，即可知口舌乾燥，為裏寒不能化氣與液，其脈必見沉弦，仲師以已椒藶黃丸者，防己、椒目以行水，葶藶、大黃兼泄肺與大腸也。所以先食飯而服者，則以水邪在下部故也。
卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。
小半夏加茯苓湯方
半夏（一升）生薑（半升）茯苓（四兩）
上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。
假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之。
五苓散方
澤瀉（一兩六銖）豬苓、茯苓、白朮（各十八銖）桂枝（半兩）
上五味為末，白飲服方寸匕，日三服，多服漿水，汗出愈。
痰飲之未成者，始於水。水因寒而停，則為飲。水與膏液混雜，則為痰。水盛則痰浮而上阻胸膈，胆胃被鬱，與水衝激則卒然嘔吐。痰在膈間，則心下痞痛。水氣衝腦，則眩。水氣淩心則悸。
生半夏能去至高之水，生薑能散膈上之寒，加茯苓能決排水道，此可知仲師出小半夏加茯苓方治，正所以抑在上之水，以逆而折之也（茯苓，和麵偽造，雲產固不易得，浙產亦不出省，似不如改用豬苓）。語云：「肥人多痰」，瘦人似不當有痰，為其肌肉皮毛中所含水分少也。
水分多者，心下有水，則心下悸。水分少者，水在臍下，則臍下亦悸。水氣微薄，雖不至卒然嘔吐，然引動上焦亦必吐涎沫而頭目眩暈。此可見仲師出五苓散方治，正所以泄在下之水以順而導之也，此上下之辨也（同一心下悸，而發汗後之欲得按者，但用桂枝甘草湯，而不更用去水之生半夏。
同一臍下悸，而發汗後之欲作奔豚，惟桂枝、茯苓同五苓散，而重用大棗、甘草以實脾，皆為正虛邪輕而設，故病同而方異也）。
欬家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。
十棗湯方
見《傷寒論．太陽篇》，又見本篇。
水力至強，體柔而性剛，滴石則石穿，衝堤則堤壞，故病水者，其脈多弦。弦者，沉緊而搏指也。水勝則血負，血分熱度日減則蒸化力弱，而衛陽虛微，故仲師以弦為減，謂陽氣減也。但水勢下趨，似不應上逆為欬，不知痰濕粘滯下游，水道不通，則高原氾濫日甚，是非破東南之壅塞，則西北之洚洞無歸。此十棗湯一方，所以盡抉排疏瀹之能也。
予每見病痰飲者，大小便往往不通，此即下游壅塞之明證，所以用十棗者，一因藥力猛峻，恐傷脾胃，一因痰涎未易澣濯，用甘味之十棗以緩芫花、大戟、甘遂之力，使如碱皂之去油垢，在漸漬不在衝激也。
白話文：
濕氣本性黏膩，與水混合，就形成了水痰。肺和大腸是表裏關係，水痰由表及裏，流竄於腸道之間，因此腹部脹滿。即使腹部還沒完全脹滿，腸中也會先發出咕嚕咕嚕的聲音。從這些症狀的輕微表現，就能知道患者口舌乾燥，這是因為裏寒導致氣血和津液無法化生，脈象必定沉弦。仲景大師使用己椒藶黃丸，用防己、椒目來利水，用葶藶、大黃來瀉肺和大腸之熱。所以要飯後服用，是因為水邪在下焦的緣故。
突然嘔吐，心下痞滿，膈肌間有積水，頭暈心悸，則可用小半夏加茯苓湯治療。
小半夏加茯苓湯方：
半夏一升，生薑半升，茯苓四兩。
以上三味藥，用水七升，煮成一升五合，分次溫服。
如果消瘦的人臍下悸動，吐出唾沫且頭暈目眩，這是積水導致的，可用五苓散治療。
五苓散方：
澤瀉一兩六銖，豬苓、茯苓、白朮各十八銖，桂枝半兩。
以上五味藥研成細末，用白開水送服一匙（方寸匕），一日三次，多喝米湯，汗出即愈。
痰飲未成形之初，始於水。水因寒邪而停滯，就成了飲；水與膏液混雜，就成了痰。水邪盛則痰氣上浮，阻礙胸膈，膽胃受鬱，與水氣衝激，就會突然嘔吐。痰停留在膈肌間，則心下痞痛；水氣衝擊腦部，則頭暈；水氣侵犯心臟則心悸。
生半夏能去除上焦的積水，生薑能散去膈上之寒，茯苓能通利水道。由此可見，仲景大師用小半夏加茯苓湯治療，正是為了抑制上焦的積水，採取逆轉之法（茯苓，常用麵粉偽造，正品產量少且難以取得，浙江產的茯苓也難以出省銷售，似乎不如改用豬苓）。俗話說：「肥人多痰」，瘦人似乎不該有痰，是因為他們的肌肉皮毛中含水量較少。
水分多的人，心下有積水，則心下悸動；水分少的人，水停留在臍下，則臍下悸動。水氣輕微，雖然不至於突然嘔吐，但也會牽動上焦，導致吐出唾沫且頭昏眼花。由此可見，仲景大師用五苓散治療，正是為了排出下焦的積水，順勢而導之，這就是上下之分（同樣是心下悸動，但發汗後想按壓的，只用桂枝甘草湯，不用去水的生半夏；同樣是臍下悸動，但發汗後想奔走跳躍的，則用桂枝、茯苓配合五苓散，並加重用大棗、甘草以補益脾胃，這些都是針對正氣虛弱、邪氣輕微的情況而設的，所以病情相同而處方不同）。
咳嗽，脈象弦，是積水所致，可用十棗湯治療。
十棗湯方：
見《傷寒論．太陽篇》，又見本篇。
水的力量極其強大，體柔而性剛，能滴穿石頭，衝垮堤壩，所以水邪盛的病人，脈象多為弦脈。弦脈是指脈象沉而緊，搏動有力。水邪過盛則血虛，血液的熱度日漸減少，則蒸騰化氣的力量減弱，衛陽虛弱，所以仲景大師以弦脈為減，認為是陽氣衰減。但水邪向下趨勢，似乎不應該上逆而致咳嗽，不知是痰濕黏滯下焦，水道不通，則如同高原積水泛濫日益嚴重，如果不疏通東南部的阻塞，則西北的河流就無處可去。此十棗湯正是盡其疏通排泄之力。
我經常見到患有痰飲的病人，大小便往往不通暢，這就是下焦阻塞的明顯證據。所以用十棗湯，一方面是因為藥力猛烈，恐怕傷脾胃，一方面是因為痰涎不易清除，用甘味藥材的十棗湯來緩和芫花、大戟、甘遂的力量，使它像鹼性肥皂去除油垢一樣，是慢慢滲透而不是猛烈衝擊。