曹氏

《金匱發微》 (69)

1痰飲欬嗽病脈證治第十二

但苦短氣之肺飲,亦主以腎氣丸者,或病在寒水之藏,不能納氣,如婦人雜病篇不得臥而反倚息之證,故同一利小便,而方治固自不同也(按此二方,但可治痰飲之初病,若飲邪既盛,往往失效)。

病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續堅滿,此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之。

甘遂半夏湯方

甘遂(大者三枚)半夏(十二枚,以水一升,煮取半升,去滓)芍藥(五枚)甘草(如指大一枚炙)

上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和藥汁煎,取八合,頓服之。

卒病、宿疾之不同,一辨於脈,一辨於證,如本條所云「其人欲自利,利反快,此為留飲欲去」,其與繫在太陰之「暴煩下利,日十餘行,脾家實,腐積當去」者何異?然何以下利之太陰證,不治而自止。此何以雖利而心下續堅滿,且太陰自利之證,其脈浮緩,此證何以脈伏,要不可不辨也。

蓋濕本黏滯之物,太陽寒水與太陰寒濕併居,雖為痰飲所同,而太陽傷寒內傳太陰為日未久,其病根淺,故脈見浮緩。痰飲之病,以積日而後成,其病根深,故其脈見伏,伏之言沉也。病根淺者,但見下利,水濕已併入大腸,故不治而自愈。

病根深者,當下利而水濕之留於膈上者,復趨心下,故心下續見堅滿,而必待甘遂半夏湯以因勢而利導之,方中甘遂三枚、半夏十二枚,所以去水,芍藥五枚、炙甘草一枚,所以疏通血絡而起沉伏之脈。蓋脈伏者,水勝而血負也。

藥去滓而和蜜者,欲其緩以留中,使藥力無微不達,並取其潤下之性,使內藏積垢易去也,此甘遂半夏湯之義也(陳修園謂甘遂與甘草相反,所以同用者,欲其交戰於胃中,使病根劖除,未確)。

脈浮而細滑,傷飲。脈弦數,有寒飲,冬夏難治。脈沉而弦者,懸飲內痛。病懸飲者,十棗湯主之。

十棗湯方

芫花(熬)、甘遂、大戟(各等分)

上三味,搗篩,以水一升五合,先煮肥大棗十枚,取八合,去滓,納藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢匕,平旦溫服之。不下者,明日更加半錢匕,得快利後,糜粥自養。

此節發明懸飲之積漸,欲學者明辨而施治也。其始由太陽傳入太陰,故脈浮而並見細滑。滑者,濕象也。太陽失表,汗液不泄,水氣乃內陷胸膈,與濕並居,即為傷飲。水邪不去,由胸及脅,乃見弦脈,是為寒飲。飲邪內陷,陽氣鬱伏,脈轉弦數。寒飲則須溫藥,伏熱尤須涼劑,二者不可兼顧,故冬夏難治,若夫脈沉而弦,沉則為水,弦則為痛,故懸飲而內痛。懸飲者,痰囊繫於內藏,水飲蓄焉,故非破囊抉水,病必不愈。

此芫花、甘遂、大戟,所以為救死之方治也。

白話文

痰飲咳嗽病脈證治第十二

病人脈象沈伏,有腹瀉的傾向,腹瀉後反而感到輕鬆。雖然腹瀉,但心窩處仍持續感到堅硬脹滿,這是因為留飲(停滯的水飲)即將排出的緣故。此時應使用甘遂半夏湯治療。

甘遂半夏湯方
甘遂(大的三枚)、半夏(十二枚,用水一升煮至半升,去渣)、芍藥(五枚)、甘草(炙,如手指大小一枚)。

將以上四味藥加水二升,煮至半升,去渣後加入半升蜂蜜,與藥汁混合煎煮,取八合,一次服用。

新病與舊疾的區別,一可從脈象辨別,二可從症狀辨別。如本條所言“病人欲腹瀉,腹瀉後反而舒服,這是留飲欲去的表現”,與《太陰篇》中“突然煩躁腹瀉,一日十幾次,脾胃功能恢復,腐積排出”的情況有何不同?但為何太陰證的腹瀉會不治自愈,而此證雖腹瀉卻心窩持續堅硬脹滿?且太陰證腹瀉的脈象浮緩,此證為何脈象沈伏?這些都必須辨明。

濕邪本是黏滯之物,太陽寒水與太陰寒濕同屬痰飲範疇,但太陽傷寒傳入太陰的時間較短,病根較淺,故脈象浮緩。痰飲之病因長期積累而成,病根較深,故脈象沈伏。“伏”即深沈之意。病根淺者,腹瀉後水濕已隨腸道排出,故可自愈。

病根深者,腹瀉時膈上的水濕又會回流至心窩,故心窩仍堅硬脹滿,此時需用甘遂半夏湯順勢導邪。方中甘遂、半夏去水濕,芍藥、炙甘草疏通血脈以調動沈伏的脈象(脈伏因水盛血弱)。藥液去渣加蜜,是為了讓藥效緩慢持久地發揮作用,並利用蜂蜜的潤下特性,使體內積滯更易排出。(陳修園認為甘遂與甘草相反而同用,是為了在胃中“交戰”以徹底祛病根,此說不完全準確。)

脈浮而細滑,為傷飲(飲邪初傷);脈弦數,為有寒飲,冬夏季節難治;脈沈而弦者,為懸飲(水飲停聚胸脅)並伴有內部疼痛。治療懸飲,宜用十棗湯。

十棗湯方
芫花(熬)、甘遂、大戟(各等分)。

將以上三味藥搗碎過篩,先用水一升五合煮十枚肥大棗,取八合,去渣後加入藥末。體質強壯者服一錢匕,虛弱者服半錢匕,清晨溫服。若未瀉下,次日加半錢匕。瀉後以稀粥調養。

本節闡明懸飲的形成過程,以助精准施治。起初病邪由太陽傳入太陰,故脈浮兼細滑(滑為濕象)。太陽表證未解,水氣內陷胸膈與濕相結,即成傷飲。水邪滯留胸脅則脈弦,形成寒飲。飲邪內陷致陽氣郁遏,脈轉弦數。寒飲需溫藥,郁熱需涼藥,二者難以兼顧,故冬夏難治。若脈沈而弦(沈主水、弦主痛),則為懸飲內痛。懸飲如同痰囊附著內臟,蓄積水飲,必須破囊逐水方能治癒。此即芫花、甘遂、大戟配伍的道理——乃救急之方。