《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (68)
《金匱發微》 (68)
1. 痰飲欬嗽病脈證治第十二
肺飲不弦，但苦喘短氣。支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。
肺飲支飲，一在胸中，一在膈間。心下留飲在胸，未及中下二焦，故曰肺飲。上有濕痰之凝冱，下有太陽標熱之支撐，故曰支飲。惟仲師俱謂其脈不弦，所以不弦之故，前人未有議及之者。陳修園、黃坤載並謂金能制木，此術家之言，非必為仲師意也。蓋肺為水之上源，水氣積而不降，但見吸入氣短，寒濕猶未甚也。
腎藏虛寒，寒水上逆，乃見弦脈。肺飲在上而不在下，故其脈不弦，此苓桂朮甘湯及腎氣丸之證，但利小便而即愈者也，而支飲胸脅支滿視此矣。凡支飲眩冒之宜澤瀉湯，嘔吐不渴之宜小半夏湯，卒嘔吐，膈間有水，眩悸者，宜小半夏加茯苓湯。一切導水下行者視此矣。
蓋二證初起，皆在陽位，未涉陰寒，故其脈不弦者，特為始病而言，未可據為成例，若執此而求之，則後文「欬家脈弦為有水，十棗湯主之」，設支飲不弦，「欬煩，胸中痛，不卒死」之支飲，不當更云宜十棗湯矣。設謂支飲不涉陰寒，則後文之欬而胸滿者，與冒而嘔者，不當用苓甘五味薑辛湯及苓甘五味薑辛半夏湯矣。
要知凡飲皆始於肺，以失治而寖成支飲，支飲失治，由胸下脅，轉為懸飲，脅下固厥陰脈絡所在，而實為少陰之藏，水道出焉。水結脅下，腎藏乃寒，下焦寒甚，生附子亦當加入，然後歎仲師溫藥和之之訓，為大有深意也。獨怪今日市醫，遇當用薑、辛之證不過五六分而止，曾亦念燒蕭條之無以禦水，而宣防之功不立乎！
病痰飲者，當以溫藥和之。
近日市醫，動以不涼不熱為溫藥，是不然。仲師云：「病痰飲者，當以溫藥和之」，究為何等藥味，此不可不辨也。據本篇云；「加乾薑、細辛以治欬滿」，又云：「細辛、乾薑為熱藥，服之當遂渴，渴反止者，支飲也」，可知此節所謂溫藥，即後文所謂熱藥。又按太陽篇真武湯後所列加減法，欬者加五味、細辛、乾薑，益可信溫藥之為細辛、乾薑矣。
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。
苓桂朮甘湯方
茯苓、桂枝、白朮（各三兩）甘草（二兩）
上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。
腎氣丸
方見婦人雜病。
此二節，為「支飲脈平，肺飲不弦」者出其方治也。夫胸脅支滿，屬手少陽三焦，三焦水道不通，乃病支飲。目眩者，水飲上冒而眩暈不定也。起於心下，由胸連脅，衝氣上逆，喘不能臥，故曰支飲。下焦水道不通，肺藏吸入之氣不能順受而痛、短氣，故曰肺飲。仲師所出方治，皆用苓桂朮甘湯者，則以飲邪初起，水氣僅在三焦而不及內藏，故但扶脾藏以通陽氣，使上焦氣散，無吸水之力，而水道自通，水道通而飲邪去矣。
白話文：
肺部積液不顯現脈象弦急，只感到喘息氣短。支氣管積液也喘息，且不能平臥，更加氣短，脈象卻平和。
肺積液和支氣管積液，一個位於胸中，一個位於膈肌之間。心下積液停留在胸部，尚未到達中焦和下焦，所以稱為肺積液。肺積液上方有濕痰凝滯，下方有太陽經熱邪的支撐，所以稱為支氣管積液。張仲景都認為其脈象不弦急，至於為何不弦急，前人從未討論過。陳修園、黃坤載都認為金能克木，這是術語，未必是張仲景的意思。因為肺是水氣的來源，水氣積聚而不下降，只見吸氣短促，寒濕還不算嚴重。
腎臟虛寒，寒水上逆，才會出現脈象弦急。肺積液在上不在下，所以脈象不弦急。這是苓桂朮甘湯和腎氣丸的適用症狀，只要利尿就能痊癒，支氣管積液胸脅脹滿以此為參考。凡是支氣管積液伴隨頭暈目眩的，宜用澤瀉湯；嘔吐不口渴的，宜用小半夏湯；突然嘔吐，膈肌間有積液，心悸的，宜用小半夏加茯苓湯。所有能引導積液下行的藥方，以此為參考。
這兩種病症初期，都在陽位，尚未涉及陰寒，所以脈象不弦急，這是針對初期而言，不能作為通例。如果以此為標準，那麼後文「咳嗽脈象弦急表示有積液，十棗湯主治」，如果支氣管積液不弦急，「咳嗽煩躁，胸痛，不會突然死亡」的支氣管積液，就不應該再用十棗湯了。如果說支氣管積液不涉及陰寒，那麼後文咳嗽胸滿，以及冒汗嘔吐，就不應該使用苓甘五味薑辛湯和苓甘五味薑辛半夏湯了。
要知道，所有積液都始於肺，因為治療失當而逐漸發展為支氣管積液，支氣管積液治療失當，從胸下脅部，轉變為懸飲。脅下正是厥陰經脈絡所在，而實際上是少陰經的臟腑，水道由此而出。水液積聚於脅下，腎臟就會寒，下焦寒邪加重，附子也應該加入，然後才能理解張仲景溫藥和解的教誨，具有深遠的意義。只可惜現在的醫生，遇到應該用薑、辛藥的病症，只用五六分劑量就停止了，難道沒有想到燒柴的火焰不足以驅散水汽，而宣肺藥物的功效無法發揮嗎！
治療痰飲，應該用溫藥和解。
現在的醫生，動不動就把不寒不熱的藥稱為溫藥，這是錯誤的。張仲景說：「治療痰飲，應該用溫藥和解」，究竟是什麼樣的藥物，這不可不辨別。根據本篇所述：「加入乾薑、細辛治療咳嗽胸滿」，又說：「細辛、乾薑是熱藥，服用後應該口渴，口渴反而停止的，是支氣管積液」，可知此節所說的溫藥，就是後文所說的熱藥。又根據《太陽篇》真武湯後面的加減法，咳嗽者加入五味子、細辛、乾薑，更可以證明溫藥就是細辛、乾薑。
心下有痰飲，胸脅脹滿，目眩，苓桂朮甘湯主治。
苓桂朮甘湯方
茯苓、桂枝、白朮（各三兩）甘草（二兩）
上四味，用水六升，煮成三升，分溫三次服用，小便就會通暢。
氣短伴有輕微積液，應該從小便排出，苓桂朮甘湯主治，腎氣丸也主治。
腎氣丸
方劑見於婦科雜病。
這兩節，是針對「支氣管積液脈象平和，肺積液脈象不弦急」的患者，提出其治療方案。胸脅脹滿，屬於手少陽三焦經，三焦水道不通，就是支氣管積液。目眩，是水液上逆導致頭暈目眩不定。起於心下，從胸部連到脅部，衝氣上逆，喘息不能平臥，所以稱為支氣管積液。下焦水道不通，肺臟吸入的氣體不能順利接受而疼痛、氣短，所以稱為肺積液。張仲景提出的治療方案，都使用苓桂朮甘湯，這是因為飲邪初期，水氣僅在三焦而未及內臟，所以只扶助脾臟以通暢陽氣，使上焦之氣散開，沒有吸水的力，而水道自然通暢，水道通暢，飲邪就消除了。