《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (64)
《金匱發微》 (64)
1. 五藏風寒積聚病脈證並治第十一
以下節三焦熱觀之，「竭」字當為「寒」字之誤，蓋寒入胸中，胃底、脺藏吸收小腸水液為上焦寒氣所壓，不能發抒而留於中脘，胃寒不能消穀，故善噫，噫者，氣從咽中出，啞啞有聲，有時兼有食臭之謂。下焦合腎與膀胱，下焦水寒，即遺溺失便不能自禁。此證正需四逆、理中，然則仲師所謂「不須治，久則愈」者，亦謂不須治上下二焦，非謂不治中焦也。善讀者當自悟之。
師曰：「熱在上焦者，因欬為肺痿，熱在中焦者，則為堅，熱在下焦者，則尿血，亦令淋閟不通。大腸有寒者，多騖溏，有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。」
胸中發抒水液之樞，不能自行發熱，所謂上焦熱者，要為大腸燥實而移熱於肺，此所以因欬為肺痿也，故治痿獨取陽明。熱在中焦，中焦為脾與脺吸收水液之處，水液為胃熱所奪，自汗過多，則胃以燥而便艱。下焦由腎接膀胱，膀胱兩旁為血海，熱入胞中則尿血，熱留精管，敗精阻之，則淋閟不通。
大腸寒則便溏，熱傷血絡則便膿血，然亦有水寒血敗，而便膿血者，桃核承氣湯證，正不當與桃花湯證同治也。小腸之端為十二指腸，胆汁入焉，胆汁最燥，胆汁不足，則小腸寒而下重便血，先言下重，後言便血，此即先便後血之黃土湯證也。小腸有熱，則濕熱注於大腸，壅阻肛門，乃病痔瘡，此證唯枯痔散最神效，方用白砒煅盡白烟研末一錢，枯礬二錢，烏梅炭研末一錢，朱砂三分，和研，手指蘸藥敷痔頭撚之。一日二次，五六日出臭水，水盡痔枯，重者不過半月，可以全愈。
問曰：「病者積有聚，有穀氣，何謂也？」師曰：「積者，藏病也，終不移。聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治。穀氣者，脅下痛，按之則愈，復發為穀氣。」
腹中阻滯之病，大概有三，積為藏病云者，心積伏梁，腎積奔豚，肝積肥氣，肺積息賁，脾積痞氣是也。然師以為終不移，似不可以概奔豚。奔豚之病，有痞塊從少腹上衝心下，但痛定後仍在少腹，是終不移也。然奔豚一證，得自驚恐，要為肝腎兩經病，正不當以腎積名之。
心下之伏梁為予所親見，至如中脘之痞氣，左脅之肥氣，右脅之息賁，皆未寓目，大抵久留不去之病，必非可以急攻者。加味平胃散，至為平穩（蒼朮、陳皮、厚朴、甘草、扁蓄、瞿麥炒、大麥芽、川芎各五錢，沉香、木香各一錢，大黃二兩），每服藥末三錢，薑湯送下，須於黃昏時不進晚餐服之，明早大便，必見惡物，一月可愈，一切加減法，在陳修園《時方妙用》中。聚有血，有痰，有氣，有水，一時凝閉不通，則聚而為痞，發則輾轉痛移。
痰則痛在心下，血則痛達少腹，隨其實而瀉之，則其病易愈，故曰可治。䅽氣為食滯，食滯者當在臍下，此云脅下痛者，誤也。按之則小愈，更發則仍痛，此證服飯灰即愈，陳修園不知「䅽」為「穀」字之誤，乃以為馨香之馨，亦可笑已。
白話文：
五臟風寒積聚病脈證並治第十一
文中提到三焦熱，但「竭」字應為「寒」字之誤。寒邪入侵胸中，胃底和脾臟吸收小腸的水液，受到上焦寒氣的壓迫，無法順利排出，停留在中脘部位。胃寒導致消化不良，所以容易打嗝，打嗝時會發出啞啞的聲音，有時還伴有食物腐敗的臭味。下焦包括腎和膀胱，下焦寒邪導致尿失禁、大便失禁。此症應該用四逆湯、理中湯治療，但仲景所說的「不須治，久則愈」，指的是不必治療上下二焦，並不是指不治療中焦。善於學習的人應該自己領悟其中的道理。
老師說：「熱在上焦，會因咳嗽而導致肺痿；熱在中焦，則會導致便秘；熱在下焦，則會出現尿血，以及小便閉塞不通。大腸有寒邪，則大便稀溏；大腸有熱邪，則大便乾燥粘滯。小腸有寒邪，則會出現下墜感和便血；小腸有熱邪，則會長痔瘡。」
胸部是水液輸布的樞紐，本身無法自行產生熱量。所謂上焦有熱，往往是大腸燥熱，熱邪傳至肺部，因此咳嗽導致肺痿，所以治療肺痿只選用針對陽明經的方劑。熱在中焦，中焦是脾臟和胰臟吸收水液的地方，水液被胃熱奪走，大量出汗，胃部乾燥，導致便秘。下焦由腎臟連接到膀胱，膀胱兩側是血海，熱邪進入胞宮則會尿血；熱邪停留在精管，損傷精氣並阻塞精管，則會導致小便閉塞不通。
大腸寒則大便稀溏，熱邪傷及血脈則大便帶膿血，但也可能因為水寒血敗而大便帶膿血，這屬於桃核承氣湯的證候，不應該與桃花湯的證候混為一談。小腸的起始部位是十二指腸，膽汁流入其中，膽汁最為燥熱，如果膽汁不足，則小腸寒邪，出現下墜感和便血，先有下墜感後有便血，這是黃土湯的證候。小腸有熱邪，則濕熱之邪流注到大腸，阻塞肛門，就會患上痔瘡，此證唯有枯痔散最有效，方劑包括：白砒煅燒至呈白色煙霧，研末一錢，枯礬二錢，烏梅炭研末一錢，朱砂三分，混合研磨，用手指蘸藥敷在痔瘡上，捻動它。一天兩次，五六天後流出臭水，水流盡痔瘡就會乾枯，嚴重者不超過半個月，即可痊癒。
有人問：「病人積聚，有穀氣，這是怎麼回事？」老師說：「積，是臟腑疾病，不會遷移。聚，是腑臟疾病，發作時間不定，疼痛會轉移，是可以治療的。穀氣，是脅下疼痛，按壓後會好轉，但會再次發作。」
腹部阻塞的疾病大致有三種：積是臟腑疾病，例如心積（伏梁），腎積（奔豚），肝積（肥氣），肺積（息賁），脾積（痞氣）。但老師認為積症不會遷移，似乎不能概括奔豚。奔豚症，有痞塊從小腹向上衝至心窩，但疼痛停止後仍留在小腹，這是不會遷移的。但奔豚症是由於驚恐所致，屬於肝腎兩經的疾病，不應該稱為腎積。
我親眼見過心下伏梁，至於中脘痞氣，左脅肥氣，右脅息賁，都未曾見過。總之，長期積聚的疾病，一定不能急於攻治。加味平胃散非常平和（蒼朮、陳皮、厚朴、甘草、扁蓄、炒瞿麥、麥芽、川芎各五錢，沉香、木香各一錢，大黃二兩），每次服用藥末三錢，用薑湯送服，必須在黃昏時分不進晚餐後服用，第二天早上大便時，一定會排出惡物，一個月就能痊癒。所有加減方法，都在陳修園《時方妙用》中。聚症包括血、痰、氣、水，一時阻塞不通，則聚而為痞，發作時疼痛會轉移。
痰則疼痛在心窩，血則疼痛傳到小腹，根據實際情況瀉掉，則疾病容易痊癒，所以說是可以治療的。穀氣是食物滯留，食物滯留應該在臍下，這裡說是脅下疼痛，是錯誤的。按壓後稍微好轉，再次發作仍然疼痛，這種情況服用飯灰就能痊癒。陳修園不知道「䅽」是「穀」字的錯誤，反而認為是馨香的馨，真是可笑。