《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (56)
《金匱發微》 (56)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
大黃附子湯方
大黃（三兩）附子（三枚）細辛（二兩）
上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強人煮取二升半，分溫三服，服後如人行四五里，進一服。
弦為陰脈，主腎虛而寒動於中。寒水上逆，則為水氣，為飲邪。陽虛於上，陰乘於下，則為胸痹，為腹滿、寒疝。本條云：「脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。」夫脅下偏痛，何以知為寒水凝結？發熱似有表證，何以知其當下？診病者要不可無定識也。
脅下為腎，屬中下二焦水道之關鍵（由中焦而上出胸中，上接肺陰，出皮毛為汗，肺氣下行，津液還入胃中，滋溉大腸，餘則由脅下腎藏走下焦，輸泄膀胱為溺）。水道阻於關鍵，故脅下痛。傷寒誤下成痞，足為旁證。臥者平時偏著之處，即為痛處，所以然者，著則氣凝也。
陰寒內據，則浮陽外越；陰寒不破，則孤陽無歸，且其脈緊弦，發熱則見數，用大黃附子湯者，後文所謂脈弦數者當下其寒也。方中附子、細辛以去寒而降逆，行水而止痛，更得大黃以利之，則寒之凝瘀者破，而脅下水道通矣。《內經》云：「痛則不通。」亶其然乎。
寒氣厥逆，赤丸主之。
赤丸方
烏頭（二兩炮）茯苓（四兩）細辛（一兩）半夏（四兩）
上四味，末之，內真朱為色，煉蜜為丸，如麻子大，先食飲，酒下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。
寒氣厥逆，此四逆湯證也，然則仲師何以不用四逆湯而用赤丸，知此意者，方可與論赤丸功用。蓋湯劑過而不留，可治新病，不可以治痼疾，且同一厥逆，四逆湯證脈必微細，赤丸證脈必沉弦，所以然者，傷寒太陰少陰不必有水氣，而寒氣厥逆即從水氣得之。腎虛於下，寒水迫於上，因病腹滿。
陽氣不達四肢，乃一變而為厥逆。方用炮烏頭二兩，茯苓四兩（茯苓無真者，惟浙苓為野山所產，但不出省，雲南產更少），細辛一兩，生半夏四兩，朱砂為色，取其多，煉蜜成丸，取其不滑腸，無分量者，但取其足用也。方治重在利水降逆，便可知厥逆由於水寒，即烏頭、細辛有回陽功用，實亦足以行水而下痰。朱砂含有鐵質，足以補血鎮心，使水氣不得上僭。
丸之分量不可知，如麻子大則甚小，每服三丸，日再服，夜一服者，欲其緩以留中，使得漸拔病根也。此則用丸之旨也。
腹滿，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相摶，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。
大烏頭煎方
烏頭（大者五枚熬去皮不必咀）
白話文：
脅下疼痛，伴隨發熱，脈象緊弦，這是寒邪入侵所致，應使用溫熱的藥物攻下，宜用大黃附子湯。
大黃附子湯的組成：大黃三兩、附子三枚、細辛二兩。將以上三味藥材，用水五升，煎煮至二升，分三次溫服。體質強壯者，可煎煮至二升半，分三次溫服，服藥後如步行四五里路程，再服用一次。
脈象弦細屬陰虛寒邪內動。寒邪之水氣上逆，導致水飲停滯。陽氣不足於上，陰邪乘虛而下，則會出現胸痹、腹滿、寒疝等症狀。文中提到「脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。」，為什麼能判斷是寒邪凝結於脅下？發熱看似表證，為何要攻下？診病需有明確的辨證思路。
脅下是腎經循行部位，也是中焦下焦水道關鍵所在（由中焦向上通達胸中，上接肺陰，經皮毛排出汗液，肺氣下行，津液歸入胃中，滋養大腸，其餘則由脅下腎藏經下焦，排出膀胱為尿液）。水道受阻於此關鍵部位，所以脅下疼痛。傷寒誤用下瀉藥導致痞塊，亦可佐證此病。病人平時側臥偏向的部位，往往就是疼痛處，這是因為長時間壓迫導致氣血凝滯。
陰寒內盛，則陽氣浮於體表；若陰寒未除，則陽氣無處歸宿。脈象緊弦，發熱則脈數增快，使用大黃附子湯，乃是要攻下寒邪。方中附子、細辛溫散寒邪，降逆氣，行水止痛，再用大黃通利大便，則寒邪凝滯得以消除，脅下水道暢通。《內經》有云：「痛則不通。」此言甚是。
寒邪逆亂，可用赤丸治療。
赤丸的組成：炮製過的烏頭二兩、茯苓四兩、細辛一兩、半夏四兩。將以上四味藥磨成粉末，加入朱砂使其呈紅色，用蜂蜜煉成丸藥，大小如麻子，飯前用酒送服三丸，每日二次，夜間一次，若無效，可適當增加劑量，以見效為度。
寒邪逆亂，此為四逆湯證，但為何不用四逆湯而用赤丸？只有理解此意，才能明白赤丸的功效。湯劑藥效迅速但不持久，適用於新發之病，不適用於久病。同樣是厥逆，四逆湯證脈象必微細，而赤丸證脈象必沉弦，這是因為傷寒太陰少陰證候不一定伴隨水氣，而寒氣厥逆則源於水氣。腎陽虛衰於下，寒水逼迫於上，因此腹滿。
陽氣不能到達四肢，轉而出現厥逆。方中用炮製過的烏頭二兩（能回陽），茯苓四兩（用浙產茯苓，雲南產更少），細辛一兩（能行水），生半夏四兩，朱砂染色，用量較多，煉蜜成丸，使其不滑腸，用量不拘泥於一定數目，只要足夠即可。方劑主治在於利水降逆，可見厥逆源於水寒，烏頭、細辛有回陽功效，也能行水化痰。朱砂含鐵質，能補血安神，防止水氣上逆。
丸藥劑量不固定，如麻子大小，每次服三丸，每日二次，夜間一次，目的在於緩慢作用，使藥力持續留在體內，慢慢去除病根。這就是用丸藥的用意。
腹滿，脈象弦緊，弦則衛氣不固，導致惡寒；緊則食慾不振，邪正交爭，此為寒疝。寒疝疼痛繞臍，發作時可見白津排出，手足厥冷，脈象沉緊，可用大烏頭煎治療。
大烏頭煎的組成：大烏頭（大的五枚，熬去皮，不必研磨）。