《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (55)
《金匱發微》 (55)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
此中陽將敗，水寒上逆之證也。寒乘中氣之虛，故曰寒氣。水走腸間，故雷鳴。寒氣結於太陰部分，故切痛。切痛者，沉著而不浮也。胸脅逆滿而嘔吐者，陽虛於上而腎藏虛寒，乘中陽之虛而上僭也。附子粳米湯用炮附子一枚以回腎陽，用粳米、甘草、大棗以扶中氣，復加半夏以降衝逆。
腎陽復則虛寒之上逆者息矣。中氣實則雷鳴切痛止矣。衝逆降則胸脅逆滿嘔吐平矣。或謂腹中雷鳴為有水，故納生半夏以去水，寒氣在腹，故切痛，故用附子以定痛，說殊有理，並存之。
痛而閉者，厚朴三物湯主之。
厚朴三物湯方
厚朴（八兩）大黃（四兩）枳實（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味取五升，內大黃煮取三升，溫服一升，以利為度。
病腹滿發熱，為表裏同病，故參用桂枝湯以解外。若但見腹痛便閉而不發熱，厚朴三物湯已足通大便之閉，一下而腹痛自止矣。按此方即小承氣湯，惟厚朴較重耳。
按之心下滿痛者，此為實也。當下之，宜大柴胡湯。
大柴胡湯方
柴胡（半斤）黃芩、芍藥（各三兩）半夏（半斤）枳實（四枚）大黃（二兩）大棗（十二枚）生薑（五兩）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。
今日之醫家，莫不知大柴胡湯為少陽陽明合病方治，而仲師乃以治心下滿痛，心下當胃之上口，滿痛為胃家實，非必盡關少陽，此大可疑也。不知小柴胡湯本屬太陽標陽下陷方治，按傷寒之例：「太陽病，汗下利小便，亡其津液，則轉屬陽明，汗出不徹者，亦轉屬陽明」，一為寒水發泄太盡，一為標熱下陷，故心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。發熱汗出，心下痞硬，嘔吐下利者，大柴胡湯主之。
可見太陽將傳陽明，其病心見於心下矣。此心下滿痛所以宜大柴胡湯，亦猶心下痞硬，嘔吐下利者之宜大柴胡湯，皆為標熱下陷而設，初不關於少陽也。
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
大承氣湯方
見傷寒陽明篇，又見痙病。
說詳腹滿時減條，並見《傷寒．陽明篇》。
心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中滿，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近者，大建中湯主之。
大建中湯方
蜀椒（二合炒去汁）乾薑（四兩）人參（一兩）
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取二升，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜粥，溫覆之。
陽氣痹於上，則陰寒乘於下。心胸本清陽之位，陽氣衰而寒氣從之，因而作痛。寒入於胃，則嘔而不能飲食。寒入太陰則腹中滿。寒氣結於少腹，一似天寒，瓶水凍而欲裂，於是上衝皮起，見有頭足，上下俱痛而不可觸近。此病於脾胃特重，故用大建中湯。乾薑以溫脾，人參以滋胃，加飴糖以緩痛，飲熱粥以和中，特君蜀椒以消下寒，不待附子、烏頭，便已如東風解凍矣。
白話文：
此症是中陽將要衰敗，寒邪水氣上逆的表現。寒邪乘虛而入中氣不足之處，所以稱為寒氣。寒邪入侵腸道，故而腸鳴如雷。寒邪凝聚於脾胃（太陰）部位，所以腹部劇痛。此痛為沉痛，而非浮痛。胸脅部脹滿而嘔吐，是因為陽氣虛衰於上，腎臟陰寒，寒邪乘虛而上犯。使用附子粳米湯，以炮製過的附子一枚回補腎陽，用粳米、甘草、大棗扶助中氣，再加半夏以瀉衝逆之氣。
腎陽恢復後，虛寒上逆的症狀便會消失。中氣充足後，腸鳴和劇痛就會停止。衝逆之氣下降後，胸脅脹滿和嘔吐也會平復。有人認為腹中雷鳴是因為有水滯，所以加入生半夏以利水；寒邪在腹部，所以劇痛，因此用附子以止痛，此說亦有道理，都可參考。
痛且便秘者，厚朴三物湯主治。
厚朴三物湯藥方
厚朴（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）
以上三味藥，用水一斗二升，先煮厚朴和枳實，取五升，再加入大黃，煮取三升，溫服一升，以大便通暢為度。
如果腹部脹滿伴有發熱，則是表裡同病，需同時使用桂枝湯以解表。如果只是腹部疼痛便秘而不發熱，厚朴三物湯足以通利大便，服藥後大便通暢，腹痛即可自止。此方其實是小承氣湯的變方，只是厚朴用量較重。
如果心下部脹滿疼痛，這是實證，應該瀉下，宜用大柴胡湯。
大柴胡湯藥方
柴胡（半斤） 黃芩、芍藥（各三兩） 半夏（半斤） 枳實（四枚） 大黃（二兩） 大棗（十二枚） 生薑（五兩）
以上八味藥，用水一斗二升，煎煮取六升，過濾藥渣後再煎煮一次，溫服一升，每日三次。
如今的醫生都知道大柴胡湯是治療少陽與陽明合病的方劑，而仲景卻用它來治療心下脹滿疼痛。心下部位在胃的上口，脹滿疼痛是胃實證，未必都與少陽經有關，這點值得懷疑。不知小柴胡湯本是治療太陽經標陽下陷的方劑，根據傷寒論的記載：「太陽病，汗下利小便，亡其津液，則轉屬陽明，汗出不徹者，亦轉屬陽明」，一種情況是寒水耗泄過度，一種情況是標證的熱邪下陷，因此心下痞結，外證未除者，用柴胡桂枝湯。發熱汗出，心下痞硬，嘔吐腹瀉者，用大柴胡湯。
可見太陽病將要傳變到陽明病，其病症在心下表現出來。因此心下脹滿疼痛宜用大柴胡湯，如同心下痞硬，嘔吐腹瀉者宜用大柴胡湯一樣，都是針對標證熱邪下陷而設的，一開始與少陽經無關。
腹部脹滿不減，減輕的程度不足以言，應該瀉下，宜用大承氣湯。
大承氣湯藥方
詳見傷寒論陽明篇，及痙病篇。
詳細說明見傷寒論陽明篇腹部脹滿條。
心胸部極度寒冷疼痛，嘔吐不能飲食，腹部脹滿，寒邪上衝皮膚，皮膚隆起呈頭足狀，全身疼痛而不能觸摸，用大建中湯主治。
大建中湯藥方
蜀椒（二合，炒去汁液） 乾薑（四兩） 人參（一兩）
以上三味藥，用水四升，煎煮取二升，過濾藥渣，加入飴糖一升，用小火煎煮取二升，分次溫服。服用後約一小時，可以喝粥二升，然後再服用藥，當天應食用稀粥，注意保暖。
陽氣痹阻於上，則陰寒之邪乘虛而入下焦。心胸部位是清陽之氣所在，陽氣衰弱，寒邪乘之而作痛。寒邪入侵胃部，則嘔吐不能飲食。寒邪入侵脾胃（太陰）則腹部脹滿。寒邪凝聚於小腹部，如同嚴冬冰凍的瓶子快要裂開一樣，於是寒邪上衝皮膚，隆起呈頭足狀，全身疼痛而不能觸摸。此病尤其損傷脾胃，所以用大建中湯。用乾薑溫暖脾陽，用人參滋養胃氣，加飴糖緩解疼痛，喝熱粥以調和脾胃，特別是用蜀椒來消除下焦寒邪，不用附子、烏頭，就能如同春回大地，冰雪消融一樣。