《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (53)
《金匱發微》 (53)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。
趺陽脈在足背，為胃脈之根，其脈當滑大而和，今以微弦之脈見於趺陽，是謂陰加於陽。陰邪上逆，是生脹懣，譬之甕水堅冰，沃以沸湯，猶恐不濟，稍事遲疑，則砉然崩裂矣。所以然者，寒之力百倍於熱也。是故寒入太陰則腹滿，不滿亦必痰涎壅阻，浸成痼瘕，而大便不通。
寒水上逆，則水道不行而兩胠疼痛。兩胠為下焦水道從出之路，寒水膨則腰中痛引兩胠，所謂虛寒從下上者，為水邪將上干陽位也。仲師但言溫藥服之而未出方治，竊意當用大黃附細辛湯，所以然者，以腹滿兼有寒痰故也（門人俞哲生言腹滿脈弦者無宿食，宜附子粳米湯，便難者有宿食，故宜溫下，亦通）。
病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之，黃自去。
同一腹滿，要有陰寒宿食之辨。宿食則按之而痛，不按亦痛。陰寒亦有時而痛，按則痛止。然證情時有變遷，不當有先入之見，予曾與丁濟華治肉鋪范姓一證，始病喜按，既服四逆湯而愈矣。翌日劇痛，按之益甚，濟華決為大承氣證，書方授之，明日問其姪，愈矣。又與陳中權、黃彝鼎診葉姓女孩，始病腹滿不食，渴飲不寐，既下而愈矣。
翌日病者熱甚，予乘夜往診，脈虛弦而面載陽，乃用附子理中湯，一劑而瘥。可見腹滿一證，固有始病虛寒得溫藥而轉實者，亦有本為實證，下後陰寒乘虛而上僭者，倘執而不化，正恐誤人不淺也。至於舌苔黃厚或焦黑，大承氣一下即愈，此庸工能知之，不具論。
腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。
腹滿不減，減不足言，仲師既出大承氣方治矣。此却以時減時滿為寒，知虛實之辨，即在減與不減矣。蓋宿食有形，陰寒無形，有形者不能減，無形者，能減，此人之所易知也。嘗視同鄉章向青腹滿證，病經半載，馬澤人投以熟附子，則稍減，予改用生附子三錢，佐以乾薑、白朮，五六劑減其太半，六月中至上海，以方示惲鐵樵，以為不必再服，由惲處方服之，無效，後赴丹陽訪賀醫，乃用海參腸、韭菜子等味，曰：「及此濕令治癒，乃不復發」，回江陰後，服至十餘劑，病乃大痊，乃知去病方治，不可太過也。
病者痿黃，燥而不渴，胸中寒實，而利不止者死。
病者痿黃，寒濕之象也。燥而不渴，寒濕隔於中脘，胃中無熱而津不上輸也。胸中寒實而利下不止，是為上下俱寒，生陽俱絕，故仲師以為必死，然用大劑朮、附以回陽，用去濕之赤石脂、禹餘糧以止澀下焦，或亦當挽救一二也。
寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。
白話文：
足背上的脈搏微弱且帶有弦的感覺，正常來說應該是腹部脹滿。如果腹部沒有脹滿，那一定是排便困難，並且兩側肋骨下會疼痛，這是虛寒從下往上走的現象，應該用溫熱的藥物來治療。
足背上的脈搏是胃脈的根源，應該是滑潤有力且平和的。現在足背上的脈搏卻出現微弱帶弦的現象，這是陰寒之氣侵入陽氣的表現。陰寒之邪向上侵犯，就會導致腹部脹滿。這就好比冰凍的甕水，即使倒入沸水，也恐怕難以融化。如果稍有遲疑，就會立刻崩裂。這是因為寒冷的威力是熱的百倍。所以寒邪侵入太陰經就會導致腹部脹滿，即使腹部沒有脹滿，也一定會有痰涎阻塞，慢慢形成頑固的腫塊，並且大便不通暢。
寒水之邪向上侵犯，就會導致水道運行不暢，從而引起兩側肋骨下疼痛。兩側肋骨下是下焦水道排出的通道，寒水膨脹就會導致腰部疼痛牽連到兩側肋骨下。所謂虛寒從下往上，是指水邪將要向上侵犯陽氣的部位。張仲景只提到要用溫藥治療，並沒有開出具體的藥方。我認為應該用大黃附子細辛湯，原因是因為腹部脹滿同時有寒痰的緣故（我的學生俞哲生認為腹部脹滿且脈搏帶弦的患者沒有宿食，應該用附子粳米湯；而排便困難的患者有宿食，所以應該用溫藥來通便，這也是合理的）。
患者腹部脹滿，按壓時不痛是虛證，按壓時疼痛是實證，可以考慮用瀉下的方法治療。如果舌苔發黃還沒有用瀉下藥的，應該用瀉下藥，黃色就會自然消退。
同樣是腹部脹滿，要區分是陰寒還是宿食。宿食造成的腹脹，按壓時會疼痛，不按壓也會疼痛。陰寒造成的腹脹有時也會疼痛，但按壓後疼痛反而會減輕。然而病情會隨時變化，不應該有先入為主的觀念。我曾經和丁濟華一起治療一個肉鋪范姓患者，他一開始喜歡按壓腹部，服用四逆湯後病就好了。第二天腹痛劇烈，按壓時更痛，濟華判斷為大承氣湯證，開了藥方給他，第二天問他的姪子，病就好了。我又和陳中權、黃彝鼎一起給葉姓女孩看病，她開始時腹部脹滿，不思飲食，口渴難眠，用瀉下藥治療後病就好了。
第二天患者發熱嚴重，我晚上去診斷，發現她的脈搏虛弱帶弦，臉色發紅，這是陽氣浮越的現象，於是用附子理中湯，一劑藥後病就好了。可見腹部脹滿這種病症，有開始時是虛寒的，用溫藥治療後病情轉為實證的；也有本來是實證的，用瀉下藥治療後，陰寒之邪乘虛而上侵犯的。如果固執己見，不知變通，恐怕會誤人性命。至於舌苔黃厚或焦黑，用大承氣湯一下就好，這是普通醫生也能知道的，就不在這裡細說了。
腹部脹滿時而減輕，又恢復原樣，這是寒邪引起的，應該用溫藥治療。
腹部脹滿不減輕，或者減輕的不明顯，張仲景已經開出大承氣湯來治療。這裡卻認為時而減輕時而脹滿是寒邪引起的。能否區分虛實，就在於能否減輕。因為宿食是有形的，陰寒是無形的。有形的東西不能減輕，無形的東西能夠減輕，這是人們容易理解的。我曾經看過同鄉章向青腹部脹滿的病症，病了半年，馬澤人給他用熟附子治療，稍微減輕了些。我改用生附子三錢，輔以乾薑、白朮，服用了五六劑後，病情減輕了大半。六月份他到上海，把藥方給惲鐵樵看，惲鐵樵認為不必再服藥了，由惲鐵樵開方給他服用，卻沒有效果。後來他到丹陽拜訪賀醫生，賀醫生用海參腸、韭菜子等藥材，說：「趁著現在濕氣盛行的時節治療，病就不會復發了。」他回到江陰後，服用了十幾劑藥，病就好了。由此可見，治療疾病要對症下藥，不能太過執著。
患者面色萎黃，乾燥而不口渴，胸中寒邪鬱積，並且腹瀉不止，這是死症。
患者面色萎黃，是寒濕的表現。乾燥而不口渴，是寒濕阻礙了中焦，導致胃中沒有熱氣，津液無法向上輸佈。胸中寒邪鬱積，並且腹瀉不止，這是上下的陽氣都衰竭了，所以張仲景認為是死症。然而用大劑量的白朮、附子來回陽，用祛濕的赤石脂、禹餘糧來止住下焦的滑瀉，或許也能挽救一二。
如果寸口的脈搏帶有弦的感覺，那就是脅肋部拘急疼痛，患者會感到微微怕冷。