《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (43)
《金匱發微》 (43)
1. 肺痿肺癰欬嗽上氣病脈證治第七
問曰:「熱在上焦者,因欬為肺痿。肺痿之病,從何得之?」師曰:「或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液故得之。」
「熱在上焦」二語,為仲師所嘗言(見下五藏風寒積聚篇),茲特借此發問,以研求肺痿所從來。夫既稱熱在上焦,便當知上焦在人體中居何部位,焦字究屬何義,固不當如庸工所言:「三焦有名而無形也。」蓋上焦在胸中,即西醫所謂淋巴幹,為發水成汗輸出毛孔作用。中焦在胃底,即西醫所指脺肉,中醫即謂之脾陽,為吸收小腸水液,由上焦輸入肺臟作用。
散布未盡之水液,乃由肺下降,由腎臟注膀胱,是為下焦。合上中下三部觀之,方顯出焦字之義。譬之釜中煮飯,蒸氣上浮,其飯始乾,蒸氣化水,仍回於下,釜底之飯,久久而焦,可見焦之為義,為排泄水液之統名,而排泄作用,實由於少陽胆火。師言熱在上焦,因欬為肺痿,便可知病由燥熱矣,故仲師歷舉燥熱之病由以答之。
曰「或從汗出」者,肺主皮毛,呼吸與之相應,太陽表汗,由肺外出皮毛,汗出太多,則肺藏燥。曰「或從嘔吐」者,嘔吐為胆胃上逆,胆胃氣燥,則上灼肺藏,肺藏之液與之俱涸。曰「或從消渴」者,消則胆火逼水液而泄出腎膀,渴則胃中熱而引水自救,隨消隨渴,則肺藏之液以涸。曰「小便利數」者,肺為水之上源,水從下焦一泄無餘,則上源告竭。
曰「或從便難,又被快藥下利,重亡津液」者,大腸與肺為表裏,大腸燥則肺臟與之俱燥,此其所以寖成肺痿也。按以上所列病由,俱出燥熱,以視肺癰,但有虛實之別耳,故治此證者,火逆之麥門冬湯,肺癰之千金葦莖湯,並可借用,仲師固未出方治也。按《內經》云:「肺熱葉焦,則生痿躄。
」蓋上源絕則下流涸,津液枯燥,不濡筋脈,而兩足攣急,此因痿成躄之證。予於沈松壽親見之。蓋始則病後能食,繼則便難,終則腳攣急,故治痿獨取陽明也(章次公在紅十字會治痿證,用大承氣及鮮生地、玉竹、知母等味重劑,五劑而瘥,是時襄診者為盧扶搖。病者始則兩足不能移動,繼則自行走去,蓋步履如常矣)。
曰:「寸口脈數,其人欬,口中反有濁唾涎沫者何?」師曰:「為肺痿之病。若口中辟辟燥,欬即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰。欬吐膿血,脈數虛者為肺痿,數實者為肺癰。」
上文但舉肺痿病由,然猶未詳肺藏燥熱之脈證何如也。曰「寸口脈數」,熱在肺也。曰「其人欬」,氣上逆也。脈數而氣逆,病當口燥,乃口中反有粘膩之濁唾涎沫,可見肺藏之津液被燥氣蒸逼,悉化痰涎,故可決為肺痿,所以別於肺癰者,以其津液隨熱外泄而不內閉也。至於口中辟辟作聲,燥欬無津,每欬則胸中隱隱作痛,便可決為肺癰。
白話文:
問:「熱氣積聚在上焦(胸腔部位),導致咳嗽,進而形成肺痿(肺部萎縮)這種疾病。請問肺痿這種病,是怎麼引起的?」
老師回答:「有的是因為流汗過多,有的是因為嘔吐,有的是因為消渴(糖尿病),小便次數頻繁,有的是因為便秘,又或者因為使用瀉藥導致腹瀉,這些原因都會使體內津液大量流失,因此才會產生這種病。」
(接下來的內容,是對上面老師回答的進一步解釋)
「熱在上焦」這句話,是醫學經典中常常提到的。這裡特別拿出來探討,是為了研究肺痿的病因。既然說熱在上焦,我們就應該知道上焦在人體哪個部位。所謂「焦」,到底是什麼意思?不能像庸醫說的「三焦有名無形」。其實,上焦指的是胸腔,相當於西醫所說的淋巴系統,負責將水轉化為汗液,並通過毛孔排出。中焦指的是胃底,相當於西醫所說的胰臟,中醫認為是脾陽,負責吸收小腸的水液,再由上焦輸送到肺臟。
沒有被完全吸收的水液,會從肺部向下,經過腎臟進入膀胱,成為下焦。把上、中、下三焦合起來看,才能理解「焦」字的意義。「焦」就像煮飯的鍋子,蒸氣上升,飯才會變乾,蒸氣又會變成水,回到鍋底。鍋底的飯久了就會燒焦。所以,「焦」的意思就是負責排除體內水液的統稱,而這個排除作用,實際上是由少陽膽火推動的。老師說熱在上焦,導致咳嗽形成肺痿,就能知道這個病是由於燥熱引起的。因此,老師才會列舉各種導致燥熱的原因來回答。
說「有的是因為流汗過多」,是因為肺主管皮膚毛髮,呼吸也與之相關。太陽表汗,是由肺通過皮膚毛孔排出。汗出太多,就會使肺變得乾燥。說「有的是因為嘔吐」,是因為嘔吐導致膽胃之氣上逆,膽胃燥熱,就會向上灼傷肺臟,使肺部的津液乾涸。說「有的是因為消渴」,是因為消渴導致膽火逼迫體內水液從腎臟、膀胱排出。口渴則是因為胃中燥熱,需要喝水來自我救濟。這樣一消一渴,肺部的津液就會枯竭。說「小便次數頻繁」,是因為肺是水液的上源,水從下焦大量排出,上源就會枯竭。
說「有的是因為便秘,又或者因為使用瀉藥導致腹瀉,津液大量流失」,是因為大腸與肺互為表裡,大腸乾燥,肺也會跟著乾燥,這就是為什麼會逐漸形成肺痿的原因。以上列出的病因,都是由於燥熱引起的。與肺癰相比,只是虛實程度不同。所以,治療肺痿可以使用火逆的麥門冬湯,治療肺癰可以使用千金葦莖湯。老師並沒有明確提出治療的藥方。古籍說:「肺熱導致肺葉焦枯,就會發生痿(肌肉萎縮)和躄(癱瘓)。」這是因為上源枯竭,下流就會乾涸,津液枯燥,不能滋潤筋脈,導致兩腿攣縮。這就是從痿發展到躄的過程。我(作者)在沈松壽的病例中親眼見過這種情況。剛開始病人還能吃飯,接著便秘,最後腿部痙攣。所以,治療痿症,要從陽明經入手。(章次公曾在紅十字會治療痿症,使用大承氣湯和鮮生地、玉竹、知母等重藥,五劑就治好了。當時會診的是盧扶搖。病人剛開始兩腿無法移動,後來就能自己走路了,而且步履如常。)
問:「如果把脈,寸口脈(手腕橈動脈)呈現頻數,病人咳嗽,口中反而有黏濁的唾液和泡沫,這是怎麼回事?」
老師回答:「這是肺痿的症狀。如果口中乾燥發出聲響,咳嗽時胸中隱隱作痛,而且脈象反而是滑數,這是肺癰。咳嗽吐膿血,脈象虛數的是肺痿,脈象實數的是肺癰。」
(接下來的內容,是對上面老師回答的進一步解釋)
上面只講了肺痿的病因,還沒有詳細說明肺臟燥熱的脈象和症狀。說「寸口脈數」,是因為肺有熱。說「其人咳嗽」,是因為氣往上逆。脈數而氣逆,病人應該口乾舌燥,但口中反而出現黏濁的唾液和泡沫,可見肺中的津液被燥熱蒸逼,都變成了痰涎,所以可以判斷是肺痿。這與肺癰的不同之處,在於肺痿的津液會隨著熱氣排出,而不是滯留在體內。至於口中乾燥發出聲響,咳嗽無津液,每次咳嗽都覺得胸中隱隱作痛,就可以判斷是肺癰。