《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (7)
《傷寒發微》 (7)
1. 霍亂篇
問曰：「病有霍亂者何？」答曰：「嘔吐而利，是名霍亂。」
病之有霍亂也，始見於漢書嚴助傳，所謂「夏月暑時，嘔泄霍亂之病相隨屬」者是也。其病南方為甚，西北高燥之地，實所罕見。蓋地氣卑濕，遇天時陽氣外張，蒸氣之逼人益熾，汗泄太甚則營熱而燥渴，渴則冷飲，設飽食之後，繼以冷食，譬之冷茶與熱茶攙和，冷羹與熱羹攙和，不旋踵即泛漚，上下動搖，已成臭惡之物。此無他，熱者有氣，冷者無氣，冷加於熱則氣不行，而濕蘊於內。
濕蘊則宿食朽腐，糟粕冒於上，水濕漬於下，中氣忽然倒亂，濁氣反升，清氣反降，上嘔而下泄矣。故知霍亂之名，專以吐利交作言之。近世醫家，遇不吐不利之證，漫以乾霍亂為名，不可解也。
白話文：
古人問：「什麼病叫做霍亂？」回答說：「嘔吐拉肚子，就是霍亂。」
問曰：「病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病。」答曰：「此名霍亂。霍亂自吐下，又利止復更發熱也。」
前節既以嘔吐而利為霍亂之定名，此為不兼他證者言之，猶易辨也。若見發熱頭痛身疼惡寒而仍兼吐利者，則易與太陽傷寒相混，仲師恐人不辨其為霍亂，而漫以麻黃、葛根二湯為治，故設問答以明之，使人知施治之緩急，此亦太陽篇「先救其裏，後身疼痛」之例也。故無論表裏同病，及吐利止而表證仍在者，皆當後救其表，此傷寒霍亂之所同，不可以混治者也。所謂「利止更復發熱」者，謂先治其裏，吐利止而表證仍在也，此即先本後標之例也。
白話文：
病人發燒、頭疼、全身疼痛、怕冷、嘔吐腹瀉，這是什麼病？這叫做霍亂。霍亂會讓人嘔吐腹瀉，等嘔吐腹瀉停止後，又會再次發燒。
謹按五月陰氣生於黃泉之下，至六月則為二陰，七月則為三陰，雖天時甚熱，則人身胸腹，按之常冷，與井水相應，是為伏陰。加以長夏濕土司令，瓜果冷飲混投伏陰部分，皆足以傷中氣，況大汗旁泄之期，皮毛大開，晝苦炎熱，夜中貪涼，風露必乘其虛而閉遏汗孔，由是三焦水氣，與未盡之魄汗，混雜為一。表氣不通，則兼病傷寒，中氣不通，則吐利交作，治以四逆、理中。
藥劑太輕，尚恐不及，以致四肢逆冷無脈而死。予友丁甘仁每論及此，為之痛恨。無如近世市醫不知天時，不通易理，創為《霍亂新論》，多用芩、連苦寒之品，中氣已敗，而醫更敗之，則是不死於天時，不死於病，而死於醫也。往年章次公治楊志一病，曾論及此，因附存之。
白話文：
根據五月的陰氣在地下的生長，到六月成為兩個陰性，七月份成為三個陰性，即使天氣非常熱，人的胸部和腹部按下去仍然會感到寒冷，與井水相應，這就是伏陰。再加上長夏的濕土主導，瓜果和冷飲混合在伏陰的部分，都足以傷害中氣，更不用說在大汗大量流失的時期，皮膚大開，白天受熱，晚上貪涼，風露必定趁虛而入，關閉和阻塞汗孔，從此三焦的水分和未完成的魄汗混合在一起。表層的氣流不流通，就有可能同時感染傷寒，中氣不流通，就會出現嘔吐和下痢交替的情況，治療上可以使用四逆、理中。
如果藥劑太輕，恐怕效果不夠，導致四肢逆冷無脈而死亡。我的朋友丁甘仁經常提到這種情況，感到痛心疾首。然而現代的市醫不瞭解天氣，不懂易理，創立了《霍亂新論》，多使用黃芩、連等苦寒的藥材，中氣已經敗壞，而醫生反而讓它更加敗壞，這不是死於天時，也不是死於疾病，而是死於醫學錯誤。去年章次公治療楊志一的病情時，曾經提到過這種情況，因此我附錄在此。
間亦有浮陽在上，陰寒在下，須熱藥冷服而始受者，又有浮熱上衝，必先投萸連逆折其氣，始能受熱藥者。要其為裏寒則一，是在臨證時明辨之耳。
傷寒，其脈微濇者，本是霍亂，今是傷寒，却四五日至陰經，陽轉入陰，必利。本嘔，下利者，不可治也。欲似大便而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，經盡故也（此條訂正）
傷寒其脈微濇，此在三陰篇中，原為四逆湯證。所以然者，體溫弱而結液不能化氣，水盛而血寒也。本是霍亂，今是傷寒，即承上節利止更復發熱言之，謂霍亂止而表證仍在也。設當其發熱惡寒頭痛身疼，病在太陽之時，即用麻黃加朮湯以救其表，則不難一汗而愈。惟其失此不治，四五日後，太陽水氣合併太陰，轉病寒濕下利，然則「上轉入陰」當為「陽轉入陰」之誤，謂其由太陽失表，轉入太陰，蓋即陽去入陰之說也。曰：「本嘔，下利者，不可治。
白話文：
有時候也會出現體內陽氣上浮而陰寒積聚在下的情況，這時需要用熱性藥物冷卻後服用才能被身體接受；另外，對於有浮熱向上衝擊的病情，必須先使用茱萸和黃連這類藥物來抑制這種上升的氣勢，之後才能使用溫熱藥物治療。總的來說，這些都是屬於裡寒的症狀，關鍵在於臨床診斷時能夠準確地辨別。
在傷寒病中，如果脈象呈現微細且遲滯，原本可能是霍亂，但現在表現為傷寒的症狀。經過四五天後，病邪影響到陰經，這裡的「上轉入陰」應修正為「陽轉入陰」，意味著病邪從太陽經（表）轉移到太陰經（裡），必定會出現腹瀉。如果病人原先就有嘔吐加上腹瀉的情況，這樣的病就較難治療了。如果病人感覺像要大便卻只是放出腸胃氣體，而且腹瀉仍未停止，這表示問題出在陽明經，大便一定會變得坚硬。到了第十三天通常就能康復，這是因為疾病發展週期已經完成。在《傷寒論》的三陰篇中，脈象微細遲滯的情況本應使用四逆湯來治療，這是因為身體機能衰退，體液凝滯無法正常氣化，水分過多而血液寒涼。所謂「本是霍亂，今是傷寒」，是指原本的霍亂腹瀉雖止，但又出現了傷寒的表徵。如果在最初發熱、怕冷、頭痛、身痛的太陽經階段，就及時使用麻黃加術湯來解表，那麼透過發汗可能很容易就痊癒了。然而，因為未能及時治療，四五天後，太陽經的水濕之氣與太陰經相合，導致寒濕性腹瀉的發生，這裡提到的「上轉入陰」應該是筆誤，實際上是指由太陽經的表證轉化為太陰經的裡寒。再者，如果原本就有嘔吐加腹瀉的症狀，這樣的病情就比較棘手了。
」非謂其必死也，謂其上熱下寒，不可專治下利也。此證欲治下利，必用熱藥，格於上熱，而入口即吐，當奈何？故上熱輕者，有熱藥冷服之治，或用黃連湯，溫涼並進，或於白通湯中加入人尿、豬胆汁，降嘔逆而兼溫裏寒，此皆不可治之治法也。惟三陰之證，獨陰則死，回陽則生，故必轉屬陽明。
濕盡便硬，然後當愈。曰：「欲似大便，反矢氣仍不利者。」濕盡之明證也。霍亂之證，起於暑令，與中風同，以六日為一候，十三日為陽明經過之一日，故曰十三日愈，下文所謂「過之一日當愈」也。
白話文：
這並不是說病人一定會死，而是說病人上焦熱而下焦寒，不能單純地治療腹瀉。如果要治腹瀉，必須用溫熱的藥物，但病人上焦有熱，藥物入口就會吐出來，這該怎麼辦呢？所以上焦熱輕的病人，可以用溫熱的藥物冷服，或者用黃連湯，溫涼並進，也可以在白通湯中加入人尿、豬膽汁，降嘔逆同時溫暖裡寒，這些都是特殊情況下的治療方法。只有三陰症，只有陰寒才導致死亡，回陽則能活命，所以必須轉屬陽明。
當體內的濕氣消散，大便就會變硬，然後病就會痊癒。如果想要排便，卻只放屁而不通暢，這就是濕氣消散的明顯徵兆。霍亂是由於暑熱引起，和中風一樣，六天為一候，十三天為陽明經脈經過的一天，所以說十三天會痊癒，下文所說的「過之一日當愈」也是這個意思。
下利後，當便鞕，鞕則能食者愈。今反不能食，到後經中頗能食，復過一經能食，過之一日當愈。不愈者，不屬陽明也。
霍亂一證，本屬吐利，則便硬為難，若大便轉燥，則寒濕除而中陽當復，故能食，以便硬為期。曰：「今反不能食，到後經中頗能食。」謂三候之少陽，十八期內也。當傳少陽，而胃底消食之胆汁當盛，故偏能食。惟愈期屬陽明者，愈期在陽明期後一日，即上文所謂十三日。十三日不愈，或至過經四五日而愈者，陽氣之回復，當兼係少陽陽明也。
利止，惡寒脈微，而復利，亡血也。四逆加人參湯主之。（此條訂正）
白話文：
瀉肚子後，大便應該要堅硬，便硬了才能吃東西才算痊癒。現在卻反而不能吃，等到下個經期時能吃一點，再過一個經期就能正常吃，過一天就應該好了。如果還沒好，就不是屬於陽明經的問題了。
四逆加人參湯方
於四逆湯內加人參一兩（餘依四逆湯服法）。
霍亂本吐利，若利止之後，惡寒脈微而復利，此為統血之脾藏，不得血中溫和之氣，發脾陽而消水，故使復利。蓋血之本氣至熱，血不足則熱減而寒勝，此蓋申上文「脈微濇」條而補其方治。「利止」字當在「惡寒」上。
「亡血也」三字，直謂統血之脾陽，以久利而虛耳，非吐衄便血之謂，故方劑但用四逆加人參，而絕無當歸、生地、阿膠之屬，為其立方本旨，原為增長血中溫度而設，非謂亡有形之血也。
白話文：
四逆加人參湯是在四逆湯的基礎上加入一兩人參，其他用法與四逆湯相同。霍亂初期會嘔吐腹瀉，如果腹瀉停止後，出現畏寒、脈搏微弱，但又開始腹瀉，這表示脾臟受損，無法從血液中吸收溫暖之氣，導致脾陽虛弱，進而無法運化水分，才又出現腹瀉。這是因為血液本身的溫度很高，當血液不足時，熱量減少，寒氣就佔據優勢。這段文字補充了之前「脈微濇」的治療方案，也說明了利止應該放在惡寒之前。所謂的「亡血也」指的是脾陽由於長時間腹瀉而虛弱，並不是指嘔吐血或鼻出血。因此，這個方劑只加了人參，沒有加入當歸、生地、阿膠等補血藥物，因為它的主要目的是增強血液的溫度，而不是補血。
霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。
理中丸方
人參、甘草、白朮、乾薑(各三兩)
上四味，搗篩為末，蜜和為丸，如雞子黃大，以沸湯數合，和一丸研碎，溫服之，日三四服，夜一服。腹中未熱，益至三四丸。然不及湯，湯法以四物依兩數切，用水八升煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上築者，腎氣動也，去朮加桂四兩。吐多者，去朮加生薑三兩。下多者，還用朮。悸者加茯苓二兩。渴欲得水者，加朮，足前成四兩半。腹中痛者，加人參，足前成四兩半。寒者加乾薑，足前成四兩半。腹滿者，去朮加附子一攻，服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿揭衣被。
白話文：
霍乱病症状包括头痛、发热和全身酸痛，如果热势较重且想喝水的，适合使用五苓散来治疗。相反，如果寒象较明显而不愿意喝水的，则应以理中丸为主进行治疗。
理中丸的配方如下：
- 人参、甘草、白术、干姜（每种药材各三两，即各9克）
制作与用法：将这四种药材捣碎过筛后，加入蜂蜜调和制成丸状，大小如同鸡蛋黄。服用时，取一丸用适量热开水调和并研碎，温热后服用，每天服用三到四次，夜间服用一次。如果腹部还未感到温暖，可以逐渐增加到每次三四丸。不过，这种丸剂的效果比不上汤剂。汤剂的制备方法是：将上述四味药材按相同份量切好，用八升水煮至剩下三升，滤去药渣，温热后每次喝一升，一天三次。如果患者感觉脐部跳动，这是肾气变动的迹象，应去掉白术，改加肉桂四两；若呕吐频繁，去掉白术，改加生姜三两；腹泻严重者，应继续使用白术；心悸者，可加茯苓二两；若极度口渴想喝水，应增加白术的量，总和达到四两半；腹部疼痛者，增加人参至四两半；感觉寒冷加重者，应增加干姜至四两半；腹部胀满的，则去掉白术，改加附子一枚。服用汤剂后，大约一顿饭的时间后，饮用一碗热粥以辅助，注意保持身体微微暖和，不要突然揭开衣物或被子。
凡物冷熱相攙，則味變而質敗。近人於飽食之後，飲冰凍汽水，或冰淇淋，往往發霍亂之證。所以然者，冷與熱參雜腹中，中氣淆亂而吐利作也。氣上衝，則頭痛而發熱。表有寒，則身疼痛。惟霍亂當先治裏，前於「發熱頭痛」條下已詳言之。治裏有熱多寒多之辨，熱多則標陽在上而渴欲飲水，寒多則寒濕在下而不用水。
飲水者患其停水，故用五苓散以泄之。不用水者，患其裏寒，故用理中丸湯以溫之，而表證從緩焉。
吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝小和之。
此節申明後治其表之例。夫吐利止而身痛不休，原有二因，一為太陽水氣凝冱皮毛，則必兼惡寒。一為太陽水氣凝冱肌腠，則不兼惡寒。兼惡寒，便當用麻黃以達之，所以解表也。不兼惡寒者，但須桂枝湯以和之，所以解肌也。此小大輕重之辨也。
白話文：
凡是物體遭遇冷熱混雜，其味道就會改變且品質敗壞。現在的人們在飽餐之後，常常飲用冰冷的汽水或是冰淇淋，這樣經常會引發霍亂的症狀。之所以會這樣，是因為冷熱食物在腹部摻雜一起，導致中氣混亂，進而出現嘔吐和腹瀉的情況。氣向上衝動，就會造成頭痛和發燒。身體表面感受寒氣，則會感到全身疼痛。對於霍亂，治療時應該先處理內臟的問題，之前在討論“發熱頭痛”的部分已經詳細說明過了。治療內臟時需區分熱多還是寒多的情況，熱多的話，體內的陽氣浮於上而感到口渴想喝水；寒多的話，則是寒濕積於下而不願喝水。
對於想喝水的病人，問題在於水分滯留，因此使用五苓散來幫助排出多餘水分。不想喝水的病人，問題在於體內寒氣，所以使用理中丸或湯劑來溫暖身體，而外表的症狀可以暫時緩解。
如果嘔吐腹瀉停止但身體疼痛持續不解，應該根據具體情況調和外表，適合使用桂枝湯進行輕微的和解。
這一段進一步說明了後續處理外表症狀的原則。嘔吐腹瀉停止而身體疼痛不減，原因主要有兩個：一是太陽經的水氣在皮膚表面凝結，這種情況通常伴隨著怕冷。二是太陽經的水氣在肌肉間凝結，這種情況則不會伴有怕冷。若有怕冷的症狀，就應當使用麻黃來疏通，這是為了疏解外表的病邪。若無怕冷，只需使用桂枝湯來調和，這是為了緩解肌肉的不適。這裡講的是治療上輕重緩急的區別。
吐利，汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。
浮陽上衝則吐，而發熱汗出。陰寒內據，則下利而惡寒。水氣勝而血熱不達，則四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚，則三焦無火，而小便自利，溢入腸胃者，為下利清穀。水盛血寒，則脈欲絕。凡見以上諸證，皆當與三陰寒濕下利同治，故均以四逆湯為主治之方也。
吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬胆汁湯主之。
通脈四逆湯加豬胆汁方
白話文：
如果一個人出現嘔吐、出汗、發燒畏寒、四肢僵硬、手腳冰冷的症狀，可以用四逆湯治療。如果同時出現嘔吐、腹瀉、小便量多、大量出汗、腹瀉排出清澈的穀物樣便、內寒外熱、脈搏微弱幾乎消失的症狀，也可用四逆湯治療。
嘔吐停止後，仍然出汗、手腳冰冷僵硬、脈搏微弱幾乎消失，可以用通脈四逆湯加豬膽汁治療。
甘草（二兩炙）乾薑（三兩，強人可四兩）附子（大者一枚，生用，去皮破八片）豬胆汁（半合）
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內豬胆汁，分溫再服。其脈即來，無豬胆，以羊胆代之。
吐已下斷，張隱庵謂吐無所吐，下無所下，津液內竭，此說是也。然何以有汗出而厥諸證。汗出者，浮陽亡於外也。陽浮於外，則裏氣已虛而四肢厥逆。陰液內耗，關節不濡，故四肢拘急不解。寒凝血敗，故脈微欲絕。然何以不用四逆湯而用通脈四逆湯加人尿、豬胆汁。蓋血寒於下，於法當溫，故用乾薑、附子以溫之。
然溫其中下，恐猶不能載陽氣而上出，故加蔥白，但此津液內竭之證，吐下雖止，猶不免乾嘔而內煩，非加鹹寒之人尿，苦寒之豬胆汁導之下行，必將為浮陽所格，下嚥即吐，此即熱藥冷服之意，而又加周密者也。
白話文：
炙甘草（二兩）、乾薑（三兩，體質強健者可增至四兩）、附子（選擇一大顆，使用生品，去除外皮並切為八片）、豬膽汁（半合）。
將上述四味藥材，加入三升水中煎煮，直至剩餘一升二合（約600毫升），濾去藥渣後，再拌入豬膽汁，分作兩次溫熱服用。如此一來，脈象應可恢復正常。若無豬膽汁，可用羊膽汁替代。
當嘔吐和腹瀉已經停止時，張隱庵認為這意味著身體已無物可吐、無物可瀉，體內津液嚴重耗損，這一觀點是正確的。然而，為什麼會出現出汗且四肢厥冷等症狀呢？出汗是因為體表的陽氣外泄。陽氣浮於體表，表示體內正氣已經虛弱，進而導致四肢冰冷逆冷。陰液內部消耗，關節得不到滋潤，因此四肢拘緊難以緩解。寒氣凝結致血液運行不暢，故脈搏微弱近乎消失。那麼，為什麼不使用四逆湯，而選用通脈四逆湯，並且添加人尿和豬膽汁呢？這是因為血液在下焦受到寒邪影響，根據治療原則需要溫暖，所以使用乾薑和附子來溫煦中下二焦。
然而，單純溫暖中下焦恐怕還不足以使陽氣上升回歸，因此加入蔥白以助陽氣上升。但在此種津液極度虧耗的情況下，雖然嘔吐腹瀉已止，仍然可能出現乾呕和內心煩躁的症狀。如果不添加鹹寒性質的人尿和苦寒的豬膽汁來引導藥性下行，藥物可能會被身體上浮的陽熱之氣所阻隔，導致服藥後立即嘔吐。這裡採用熱藥冷服的方法，正是為了避免這種情況，同時更加周全地考慮到治療的細節。
吐利，發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝穀氣故也。
此節為病後正氣復者言之。服四逆湯而吐利止，服桂枝湯而發汗已，其脈已平，可無他慮矣。然於食後往往煩懣氣短，究其所以然，則以吐後而胃氣一虛，下後而胃氣再虛，發汗而胃氣三虛，胃虛則胰液、胆汁並耗，不能消穀，故不勝穀氣。減其食則愈，故不另立方治。
白話文：
病人吐瀉、發汗後，脈象平穩，但稍微感到不舒服，這是因為身體虛弱，無法消化食物的緣故。服用了四逆湯後，吐瀉停止，服用了桂枝湯後，發汗也停止，脈象平穩，不用擔心。不過，飯後常感到胸悶氣短，這是因為吐瀉後胃氣虛弱，腹瀉後胃氣再次虛弱，發汗後胃氣更加虛弱，胃虛弱就無法分泌胰液和膽汁，無法消化食物，所以無法承受食物。減少食量就會好轉，因此不用另開藥方治療。