曹氏

《傷寒發微》 (3)

1《傷寒發微》

發端便稱太陽病,是必有脈浮頭項強痛之見證,則溫病不由少陰傳出,確無可疑(按溫病之輕者,其始亦必惡寒。近世蜀醫張子培著有《春溫三字訣》,言惡寒之時,用麻絨二三錢於桑菊飲中,視原方尤妙)。所以發熱而渴者,其人冬不藏精,當春氣發生之時,內藏失其滋養也。

所以不惡寒者,則以津液素虧,裏氣本燥,益以外感之溫邪,而表裏俱熱也。此證宜清營泄熱,醫者反發其汗,以致津液重傷,風乘毛孔之虛而倍益其燥。於是遍身灼熱,一如熾炭之灼手,是為風溫。脈左主營,而右主衛,左右俱浮,故曰陰陽俱浮。自汗者,表疏而陽熱外泄也。

身重者,脾精不濡肌肉,肌肉無氣而不能轉側也。試觀垂死之人,身重如石,此非肌肉無氣之明證歟!脾陽受困,肢體無力,故多眠睡,且以風引於上,熱痰上蒙清竅,不能受清陽之氣,故白晝一如昏暮也。風著腦中,咽中痰涎被吸作聲,故息必鼾。風痰阻塞咽喉,故語言難出。

此風溫挾痰之變,起於誤汗者也。病溫之人,精液本少,渴飲不惡寒,則有似陽明實症,若誤認陽明而下以承氣,勢必因津液內亡而小便不利,目系不濡,因而直視。且始因誤下而氣併於腸,牽制膀胱氣化,而小便不利,繼則硝、黃藥力一過,氣脫於前,而為失溲,此風溫化燥之變,起於攻下者也。但溫病之始,必微惡寒,溫病之成,汗多而渴,汗下雖誤,然猶有說以處之也。

至如燒針及隔薑而灸、隔蒜而灸,則庸妄之至矣。夫津液充足之人,遇火則汗出,故冬令圍爐猶不免裏衣沾漬,盛夏執爨,則更無論矣。若皮毛肌腠,絕無津液留遺,以火攻之,迫肌理血液外附皮毛而微見黃色。黃色者,津液不能作汗,而血色代見於外也。三陽之絡,皆上於頭,血受火灼,為炎上之勢,所挾絡脈之血,一時上衝於腦,時見牽掣指臂,瘈瘲如驚癇狀。若火從下熏,輕微之毛羽紙片,時上時下,而不能定,則必死無疑矣。

或汗或下為一逆,被火為再逆。一逆則尚及救治,再逆則朝不保暮,此真越人所謂醫殺之也。予謂此症初起,即宜人參白虎湯及竹葉石膏湯,使其熱勢漸殺,或當挽救一二。門人劉仲華治安徽林振羽病親見之,始由某醫誤汗誤下,諸症皆備,劉用白虎湯加西洋參、生地、犀角。二劑後始有轉機,十餘日方見霍然,治法差謬,生死攸關,是不可以不慎也。

又按犀角、生地,能清腦中上衝之熱血。惲鐵樵治王鹿萍子腦中熱痛,用之奏效,亦其一證也。

病有發熱惡寒者,發於陽也。無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者六日愈,發於陰者七日愈。以陽數七,陰數六故也。(此條訂正)

發於陽者為中風,以風為陽邪故也。中風之證,發熱有汗而惡風,然亦間有惡寒者,如太陽中風,嗇嗇惡寒,可證也。發於陰者為傷寒,以寒為陰邪故也。但本節「發於陽者七日愈,發於陰者六日愈」,則為傳寫差誤。據後文「風家表解而不了了者,十二日愈」。十二日為兩候。

白話文

《傷寒發微》

一開始就稱為太陽病,必定會出現脈浮、頭項強痛的症狀,因此溫病並非由少陰傳變而來,這一點非常明確(按:輕微的溫病,初期也會惡寒。近代四川名醫張子培所著的《春溫三字訣》提到惡寒時,用二至三錢的麻絨加入桑菊飲中,效果比原方更佳)。患者發熱且口渴的原因,是由於冬季未能固藏精氣,到了春季陽氣生發時,體內陰精失去滋養所致。

之所以不惡寒,是因為津液本已不足,體內燥熱,再加上外感溫邪,導致表裡俱熱。此時應當清營洩熱,若誤用發汗法,反而會重傷津液,風邪趁毛孔空虛而加重燥熱。於是全身灼熱如炭火炙烤,這便是風溫。脈象左主營、右主衛,若左右均現浮脈,稱為陰陽俱浮。自汗是因表虛而陽熱外洩;身體沈重則是脾精無法濡養肌肉,導致肢體無力轉動(例如垂死之人身重如石,正是肌肉無氣的明證)。脾陽受困則嗜睡,加上風熱上擾、痰蒙清竅,使人在白天也如黃昏般昏沈。風邪壅塞頭部,痰涎上泛咽喉而發出鼾聲,甚至語言困難——這是風溫兼痰的變證,源於誤汗所致。

溫病患者本就津液不足,若出現口渴不惡寒的症狀,類似陽明實證,若誤用承氣湯攻下,必因津液枯竭而小便不利、眼目乾澀直視。初期因誤下導致氣滯於腸,影響膀胱氣化而小便不暢;待瀉藥效力消退後,又會因氣脫而失禁——這是風溫化燥的變證,源於誤下。值得注意的是,溫病初期仍有微惡寒,發展到後期才會汗多口渴。汗下之法雖屬誤治,但尚有補救餘地。

至於使用燒針、隔姜灸、隔蒜灸等火療法,則更為荒謬。津液充足者遇火會出汗(如冬季烤火亦會濕透內衣,夏季燒火更不必說);若體表津液枯竭時強行火攻,會逼迫血液外滲肌膚而微現黃色(此黃乃津枯不能化汗,血色素外顯之象)。三陽經絡上行頭部,血受火灼上衝腦部,可引發抽搐痙攣,狀如癲癇;若火從下熏,患者出現類似羽毛紙片飄忽不定的症狀,則必死無疑。

誤汗、誤下為第一次逆治,火療為第二次逆治。初逆尚可輓救,再逆則危在旦夕,正如扁鵲所言"醫殺之"。我認為此症初期就應使用人參白虎湯或竹葉石膏湯徐徐清熱,或可輓救(學生劉仲華治療安徽林振羽病例:先經他醫誤汗誤下,諸症危殆,後用白虎湯加西洋參、生地、犀角,兩劑後轉機,十餘日痊癒)。治法差之毫釐,生死立判,不可不慎。

按:犀角、生地能清腦中上衝之熱血。惲鐵樵治療王鹿萍之子腦熱頭痛曾見效驗,即為例證。

條文修正:
病有發熱惡寒者,發於陽證;無熱惡寒者,發於陰證。發於陽者六日愈,發於陰者七日愈(因陽數七、陰數六)。

發於陽者為中風(風屬陽邪),典型表現為發熱汗出惡風,但偶有惡寒(如太陽中風之嗇嗇惡寒)。發於陰者為傷寒(寒屬陰邪)。但原文"發於陽七日愈,發於陰六日愈"實為傳抄錯誤,參考後文"風家表解不了了者,十二日愈"(十二日即兩候週期)可知。