《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (7)
《傷寒發微》 (7)
1. 霍亂篇
問曰：「病有霍亂者何？」答曰：「嘔吐而利，是名霍亂。」
病之有霍亂也，始見於漢書嚴助傳，所謂「夏月暑時，嘔泄霍亂之病相隨屬」者是也。其病南方為甚，西北高燥之地，實所罕見。蓋地氣卑濕，遇天時陽氣外張，蒸氣之逼人益熾，汗泄太甚則營熱而燥渴，渴則冷飲，設飽食之後，繼以冷食，譬之冷茶與熱茶攙和，冷羹與熱羹攙和，不旋踵即泛漚，上下動搖，已成臭惡之物。此無他，熱者有氣，冷者無氣，冷加於熱則氣不行，而濕蘊於內。
濕蘊則宿食朽腐，糟粕冒於上，水濕漬於下，中氣忽然倒亂，濁氣反升，清氣反降，上嘔而下泄矣。故知霍亂之名，專以吐利交作言之。近世醫家，遇不吐不利之證，漫以乾霍亂為名，不可解也。
問曰：「病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病。」答曰：「此名霍亂。霍亂自吐下，又利止復更發熱也。」
前節既以嘔吐而利為霍亂之定名，此為不兼他證者言之，猶易辨也。若見發熱頭痛身疼惡寒而仍兼吐利者，則易與太陽傷寒相混，仲師恐人不辨其為霍亂，而漫以麻黃、葛根二湯為治，故設問答以明之，使人知施治之緩急，此亦太陽篇「先救其裏，後身疼痛」之例也。故無論表裏同病，及吐利止而表證仍在者，皆當後救其表，此傷寒霍亂之所同，不可以混治者也。所謂「利止更復發熱」者，謂先治其裏，吐利止而表證仍在也，此即先本後標之例也。
謹按五月陰氣生於黃泉之下，至六月則為二陰，七月則為三陰，雖天時甚熱，則人身胸腹，按之常冷，與井水相應，是為伏陰。加以長夏濕土司令，瓜果冷飲混投伏陰部分，皆足以傷中氣，況大汗旁泄之期，皮毛大開，晝苦炎熱，夜中貪涼，風露必乘其虛而閉遏汗孔，由是三焦水氣，與未盡之魄汗，混雜為一。表氣不通，則兼病傷寒，中氣不通，則吐利交作，治以四逆、理中。
藥劑太輕，尚恐不及，以致四肢逆冷無脈而死。予友丁甘仁每論及此，為之痛恨。無如近世市醫不知天時，不通易理，創為《霍亂新論》，多用芩、連苦寒之品，中氣已敗，而醫更敗之，則是不死於天時，不死於病，而死於醫也。往年章次公治楊志一病，曾論及此，因附存之。
間亦有浮陽在上，陰寒在下，須熱藥冷服而始受者，又有浮熱上衝，必先投萸連逆折其氣，始能受熱藥者。要其為裏寒則一，是在臨證時明辨之耳。
傷寒，其脈微濇者，本是霍亂，今是傷寒，却四五日至陰經，陽轉入陰，必利。本嘔，下利者，不可治也。欲似大便而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，經盡故也（此條訂正）
傷寒其脈微濇，此在三陰篇中，原為四逆湯證。所以然者，體溫弱而結液不能化氣，水盛而血寒也。本是霍亂，今是傷寒，即承上節利止更復發熱言之，謂霍亂止而表證仍在也。設當其發熱惡寒頭痛身疼，病在太陽之時，即用麻黃加朮湯以救其表，則不難一汗而愈。惟其失此不治，四五日後，太陽水氣合併太陰，轉病寒濕下利，然則「上轉入陰」當為「陽轉入陰」之誤，謂其由太陽失表，轉入太陰，蓋即陽去入陰之說也。曰：「本嘔，下利者，不可治。
」非謂其必死也，謂其上熱下寒，不可專治下利也。此證欲治下利，必用熱藥，格於上熱，而入口即吐，當奈何？故上熱輕者，有熱藥冷服之治，或用黃連湯，溫涼並進，或於白通湯中加入人尿、豬胆汁，降嘔逆而兼溫裏寒，此皆不可治之治法也。惟三陰之證，獨陰則死，回陽則生，故必轉屬陽明。
濕盡便硬，然後當愈。曰：「欲似大便，反矢氣仍不利者。」濕盡之明證也。霍亂之證，起於暑令，與中風同，以六日為一候，十三日為陽明經過之一日，故曰十三日愈，下文所謂「過之一日當愈」也。
下利後，當便鞕，鞕則能食者愈。今反不能食，到後經中頗能食，復過一經能食，過之一日當愈。不愈者，不屬陽明也。
霍亂一證，本屬吐利，則便硬為難，若大便轉燥，則寒濕除而中陽當復，故能食，以便硬為期。曰：「今反不能食，到後經中頗能食。」謂三候之少陽，十八期內也。當傳少陽，而胃底消食之胆汁當盛，故偏能食。惟愈期屬陽明者，愈期在陽明期後一日，即上文所謂十三日。十三日不愈，或至過經四五日而愈者，陽氣之回復，當兼係少陽陽明也。
利止，惡寒脈微，而復利，亡血也。四逆加人參湯主之。（此條訂正）
四逆加人參湯方
於四逆湯內加人參一兩（餘依四逆湯服法）。
霍亂本吐利，若利止之後，惡寒脈微而復利，此為統血之脾藏，不得血中溫和之氣，發脾陽而消水，故使復利。蓋血之本氣至熱，血不足則熱減而寒勝，此蓋申上文「脈微濇」條而補其方治。「利止」字當在「惡寒」上。
「亡血也」三字，直謂統血之脾陽，以久利而虛耳，非吐衄便血之謂，故方劑但用四逆加人參，而絕無當歸、生地、阿膠之屬，為其立方本旨，原為增長血中溫度而設，非謂亡有形之血也。
霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。
理中丸方
上四味，搗篩為末，蜜和為丸，如雞子黃大，以沸湯數合，和一丸研碎，溫服之，日三四服，夜一服。腹中未熱，益至三四丸。然不及湯，湯法以四物依兩數切，用水八升煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上築者，腎氣動也，去朮加桂四兩。吐多者，去朮加生薑三兩。下多者，還用朮。悸者加茯苓二兩。渴欲得水者，加朮，足前成四兩半。腹中痛者，加人參，足前成四兩半。寒者加乾薑，足前成四兩半。腹滿者，去朮加附子一攻，服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿揭衣被。
凡物冷熱相攙，則味變而質敗。近人於飽食之後，飲冰凍汽水，或冰淇淋，往往發霍亂之證。所以然者，冷與熱參雜腹中，中氣淆亂而吐利作也。氣上衝，則頭痛而發熱。表有寒，則身疼痛。惟霍亂當先治裏，前於「發熱頭痛」條下已詳言之。治裏有熱多寒多之辨，熱多則標陽在上而渴欲飲水，寒多則寒濕在下而不用水。
飲水者患其停水，故用五苓散以泄之。不用水者，患其裏寒，故用理中丸湯以溫之，而表證從緩焉。
吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝小和之。
此節申明後治其表之例。夫吐利止而身痛不休，原有二因，一為太陽水氣凝冱皮毛，則必兼惡寒。一為太陽水氣凝冱肌腠，則不兼惡寒。兼惡寒，便當用麻黃以達之，所以解表也。不兼惡寒者，但須桂枝湯以和之，所以解肌也。此小大輕重之辨也。
吐利，汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。
浮陽上衝則吐，而發熱汗出。陰寒內據，則下利而惡寒。水氣勝而血熱不達，則四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚，則三焦無火，而小便自利，溢入腸胃者，為下利清穀。水盛血寒，則脈欲絕。凡見以上諸證，皆當與三陰寒濕下利同治，故均以四逆湯為主治之方也。
吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬胆汁湯主之。
通脈四逆湯加豬胆汁方
甘草（二兩炙）乾薑（三兩，強人可四兩）附子（大者一枚，生用，去皮破八片）豬胆汁（半合）
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內豬胆汁，分溫再服。其脈即來，無豬胆，以羊胆代之。
吐已下斷，張隱庵謂吐無所吐，下無所下，津液內竭，此說是也。然何以有汗出而厥諸證。汗出者，浮陽亡於外也。陽浮於外，則裏氣已虛而四肢厥逆。陰液內耗，關節不濡，故四肢拘急不解。寒凝血敗，故脈微欲絕。然何以不用四逆湯而用通脈四逆湯加人尿、豬胆汁。蓋血寒於下，於法當溫，故用乾薑、附子以溫之。
然溫其中下，恐猶不能載陽氣而上出，故加蔥白，但此津液內竭之證，吐下雖止，猶不免乾嘔而內煩，非加鹹寒之人尿，苦寒之豬胆汁導之下行，必將為浮陽所格，下嚥即吐，此即熱藥冷服之意，而又加周密者也。
吐利，發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝穀氣故也。
此節為病後正氣復者言之。服四逆湯而吐利止，服桂枝湯而發汗已，其脈已平，可無他慮矣。然於食後往往煩懣氣短，究其所以然，則以吐後而胃氣一虛，下後而胃氣再虛，發汗而胃氣三虛，胃虛則胰液、胆汁並耗，不能消穀，故不勝穀氣。減其食則愈，故不另立方治。