《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (16)
《金匱發微》 (16)
1. 痙濕暍病脈證治第二
防己黃耆湯方
防己（一兩）甘草（半兩炙）白朮（七錢半）黃耆（一兩一分）
右剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服。喘者，加麻黃半兩。胃中不和者，加芍藥三分。氣上衝者，加桂枝三分。下有陳寒者，加細辛三分。服後當如蟲行皮中，自腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗差。
脈浮為風，身重為濕。汗出惡風，為表氣虛，而汗泄不暢，此亦衛不與營和之證。防己泄熱，黃耆助表氣而托汗暢行，白朮、炙甘草補中氣以勝濕，此亦桂枝湯助脾陽俾汗出肌腠之意也（按本條方治下所列如蟲行皮中云云，殊不可通。此證本非無汗，不當云服藥後令微汗差，謬一。
本方四味俱和平之劑，非發汗猛劑，何以服之便如蟲行皮中，且何以腰下如冰冷，謬二。且陽明久虛無汗，方見蟲行皮中之象，為其欲汗不得也。何以服湯後反見此狀，謬三。此必淺人增註，特標出之）。
傷寒，八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利，去桂枝加白朮湯主之。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩）附子（三枚，炮，去皮，破八片）生薑（三兩切）甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
白朮附子湯方
白朮（一兩）附子（一枚，炮，去皮）甘草（二兩炙）生薑（一兩半）大棗（六枚）
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。即是朮、附並走皮中，逐水氣，未得除故耳。
此條見太陽篇，說解詳《傷寒發微》。於「不嘔不渴」及「大便堅，小便自利」二證，辨析至為明瞭，茲特舉其未備者言之。桂枝附子湯，為陽旦湯變方，而要有差別。陽旦之證，表陽盛而營血未為濕困，故加桂以助芍藥之泄營，此證脈見浮虛而濇。表陽已虛，營血先為濕困，故但加熟附以溫裏，以營虛不可泄，而去疏泄營氣之芍藥。
陽旦所以用生附者，所以助裏陽而泄在表之水氣也。此用熟附三枚者，所以助表陽而化其濕也。彼為表實，此為表虛也。顧同一「風濕相摶，身體疼煩，不能轉側，不嘔不渴」之證，何以大便燥小便自利者，便須加白朮而去桂枝，加朮為去濕也。大便堅小便自利，似裏已無濕，而反加白朮；身煩疼不能自轉側，似寒濕獨留於肌腠，而反去解肌之桂枝，此大可疑也。不知不嘔不渴，則大便之堅直可決為非少陽陽明燥化。
小便自利，則以陽氣不行於表，三焦水道以無所統攝而下趨也。蓋此證小便色白，故用附子以溫腎。濕痹肌肉，故加白朮以扶脾。但使朮、附之力，從皮中運行肌表，然後寒濕得從汗解，津液從汗後還入胃中，腸中乃漸見潤澤，大便之堅固，當以不治治之。
白話文：
防己黃耆湯方：
將防己一兩、炙甘草半兩、白朮七錢半、黃耆一兩一分，研磨成麻豆大小的粉末。每次服用五錢，加生薑四片、大棗一枚，用半盞水煎煮至八分滿，去渣後溫服。若有喘息，加麻黃半兩；胃部不適，加芍藥三分；氣往上衝，加桂枝三分；下焦有陳舊寒邪，加細辛三分。服藥後應感覺像蟲子在皮膚裡爬行，腰部以下感覺冰冷，然後蓋上被子，再用一條被子圍繞腰部保暖，使其微微出汗即可。
脈象浮為風，身重為濕。汗出怕風，為表氣虛，且汗液排出不暢，這是衛氣不和營氣的表現。防己能泄熱，黃耆能幫助表氣托舉汗液暢通，白朮、炙甘草能補益中氣以勝濕，這也如同桂枝湯幫助脾陽使汗液排出肌膚的道理。（按：文中所述服藥後“如蟲行皮中”等症狀，實難以理解。此證本非無汗，不應說服藥後要微微出汗，此為謬誤一。本方四味藥都屬平和之劑，而非發汗猛藥，何以服藥後會有“如蟲行皮中”的感覺，且腰部以下為何冰冷，此為謬誤二。陽明經久虛無汗，才會出現“如蟲行皮中”的症狀，因為想出汗卻出不了。何以服藥後反而出現這種症狀，此為謬誤三。這一定是後人淺陋的增註，特意標註出來的。）
傷寒病程在八九天，風濕互相搏結，身體疼痛煩躁，無法自行翻身，不嘔吐不口渴，脈象浮虛而緊縮，可用桂枝附子湯治療。如果大便乾燥，小便通暢，則去掉桂枝，改用白朮附子湯治療。
桂枝附子湯方：
將桂枝四兩、炮製去皮切成八片的附子三枚、生薑三兩切片、炙甘草二兩、大棗十二枚掰開，加水六升，煎煮至二升，去渣，分三次溫服。
白朮附子湯方：
將白朮一兩、炮製去皮的附子一枚、炙甘草二兩、生薑一兩半、大棗六枚，加水三升，煎煮至一升，去渣，分三次溫服。服用一次後感覺身體麻痹，大約半日後再服用一次，三次服完後，病人會感覺像感冒一樣，不必驚慌。這是白朮、附子藥力運行於皮肉之中，驅逐水氣，尚未完全清除的緣故。
關於這條記載見於太陽篇，詳細解釋見《傷寒發微》。對於“不嘔不渴”以及“大便乾燥，小便通暢”這兩種症狀，辨析得非常清楚，這裡只補充說明未盡之處。桂枝附子湯是陽旦湯的變方，但兩者有所不同。陽旦證的症狀是表陽盛而營血未被濕邪困阻，所以加桂枝來幫助芍藥泄瀉營血，此證脈象表現為浮虛而緊。表陽已虛，營血先被濕邪困阻，所以只加熟附子溫補裏陽，因為營氣虛弱不宜泄瀉，所以去掉泄瀉營氣的芍藥。
陽旦湯之所以用生附子，是為了幫助裏陽排出表面的水氣。此方用熟附子三枚，是為了幫助表陽化解濕邪。陽旦湯是表實，此方是表虛。然而，同樣是“風濕相搏，身體疼痛煩躁，不能翻身，不嘔吐不口渴”的症狀，為何大便乾燥小便通暢者，就要加白朮去掉桂枝呢？加白朮是為了祛濕。大便乾燥小便通暢，看起來裏邊已經沒有濕邪了，為何還要加白朮？身體煩躁疼痛不能翻身，看起來寒濕只停留在肌膚腠理，為何還要去掉解肌的桂枝？這很值得懷疑。不知道不嘔不渴，就能直接判斷大便乾燥不是少陽或陽明經燥熱所致。
小便通暢，是因為陽氣不能運行於表，三焦水道失去調節而向下趨勢。因為此證小便顏色發白，所以用附子溫腎。濕邪痹阻肌肉，所以加白朮扶助脾陽。只要白朮、附子的藥力從皮膚中運行到肌表，寒濕就能通過汗液排出，津液隨著汗液排出後再回到胃中，腸道就會逐漸潤澤，大便乾燥的問題，自然就能解決了。