《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (12)
《金匱發微》 (12)
1. 痙濕暍病脈證治第二
愚按「若發其汗其脈如蛇」，獨承上「時頭熱面赤」以下言之，非承上「身熱足寒」證言之也。《內經》云：「肝主筋，肝藏血虛生燥，則其脈弦急。」後文所謂「直上下行」是也。發其汗，其脈如蛇，乃肝之真藏脈見。五藏風寒積聚篇所謂「肝死脈，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者死」是也。
蓋痙病脈本弦急，重發汗，則經脈益燥，直上下行之弦脈，一變而成屈曲難伸之狀。脈固如此，筋亦宜然，一身之拘急可知矣。黃坤載以為即直上下行，非是。
暴腹脹大者，為欲解，脈如故，及伏弦者，痙（此節承上節言之。脈如故，即上之其脈如蛇也）。
夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。
痙病之成，始於太陽，而傳於陽明。太陽水氣，受陽明燥化，陰液消爍，筋脈乃燥。但陽明不從標本而從中氣，容有一轉而入太陰者，傷寒太陽篇「發汗後腹脹滿，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之」，即此證也。痙病本由血少，統血之脾藏當虛，而復以發汗張其虛氣，病乃轉入太陰，而腹部虛脹，病機由表入裏，筋脈不更受灼，故為欲解。惟下文脈如故，反伏弦，則殊不可通。
沉弦則非曲如蛇行矣，何得云如故耶。按此「反」字，當為「及」字，傳寫之誤也。脈如故，即上節「曲如蛇行」之謂。沉弦，即下節「直上下行」。其所以屈曲如蛇者，為其脈中營氣不足，汗後陽氣暴張，氣欲行而血不從也。所以直上下行者，為血分熱度增高，脈道流行，暴張而不和也。
夫血少則筋燥，懸生物之筋於風中可證也。熱血灼筋，則筋亦暴縮，投生物之肉於沸油中可證也。故痙病之作，由於筋之受灼，驗之於脈，無不可知。血虛固傷筋，血熱亦傷筋也。
痙病，有灸瘡，難治。
痙病為風燥傷筋之證。血虛不能養筋，而復加以灸瘡，使其證屬中風傳來，則當用栝蔞根以生津，桂枝湯以發汗。然又恐犯瘡家發汗之戒，故云難治。但裏急於外，又不當先治灸瘡。竊意先用芍藥、甘草加生地以舒筋，加黃耆、防風以散風，外用壙灰年久者，調桐油以清熱毒而生肌，其病當愈。陳修園淺註謂借用風引湯去桂枝、乾薑一半，研末煮服，往往獲效。
蓋此方主清熱祛風，揆之於裏，當自可用。
太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙。栝蔞桂枝湯主之。
栝蔞桂枝湯方
栝蔞根（二兩）桂枝（三兩）芍藥（三兩）甘草（二兩）生薑（三兩）大棗（十二枚）
上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服。微汗，汗不出，食頃，啜熱粥發之。
太陽病，其證備，則頸項強痛。發熱自汗，惡風之證也。身體強几几，背強急而不能舒展，邪陷太陽經輸也。自非將成痙證，則有汗之中風，脈宜浮緩，而不宜沉遲。夫痙脈伏弦，沉即為伏，遲為營氣不足，此正與太陽篇「無血，尺中遲」者同例。血不養筋，而見沉伏之痙脈，故以培養津液為主。
白話文：
痙濕暍病脈證治第二
筆者認為，「若發其汗其脈如蛇」這句話，只承接上文「時頭熱面赤」的描述，並非承接「身熱足寒」的症狀。 《內經》說：「肝主筋，肝藏血虛生燥，則其脈弦急。」 後文所說的「直上下行」脈象就是這個道理。發汗後脈象如蛇，是肝臟精血虧虛的表現。 《五藏風寒積聚篇》中所說的「肝死脈，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者死」，也是同樣的道理。
痙病的脈象原本就是弦急，再次發汗後，經脈更加乾燥，原本直上下行的弦脈，就會變成彎曲難以伸展的樣子。脈象如此，筋絡也必然如此，全身拘急的症狀也就可想而知了。黃坤載認為這與直上下行的脈象相同，這是錯誤的。
腹部突然脹大，想要排便，脈象如常，或伏弦，這是痙病（這段承接上文，脈象如常，就是指上文所說的脈象如蛇）。
痙病的脈象，按壓時緊如弓弦，直上下行。
痙病的形成，始於太陽經，然後傳到陽明經。太陽經的水氣，受到陽明經燥熱的影響，陰液被耗損，筋脈就變得乾燥。但是陽明經不單純從標證入手，也從中氣入手，可能轉而入太陰經，傷寒太陽篇中「發汗後腹脹滿，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之」，就是這種情況。痙病本就由血虛引起，統攝血液的脾臟必然虛弱，又因發汗耗損陽氣，病情就轉入太陰經，腹部虛脹，病機由表及裏，筋脈不再受灼傷，所以想要排便。然而下文說脈象如常，反而伏弦，這就說不通了。
沉弦脈象就不是曲如蛇行的樣子，怎麼還能說如常呢？筆者認為這裡的「反」字，應該是「及」字，是抄寫錯誤。「脈如故」，就是指上文「曲如蛇行」的意思；沉弦，就是下文「直上下行」的意思。脈象之所以彎曲如蛇，是因為脈中營氣不足，發汗後陽氣暴漲，氣機想要運行，但血液卻跟不上。所以脈象直上下行，是因為血分熱度升高，脈道運行加快，暴漲而不調和。
血虛則筋燥，將活物筋腱暴露於風中可以證明；血液灼傷筋絡，筋絡也會劇烈收縮，將活物的肉放進沸油中可以證明。所以痙病的發生，是由於筋絡受熱灼傷，從脈象上觀察，是完全可以知道的。血虛固然傷筋，血熱同樣也傷筋。
痙病患者，如果還有灸瘡，就難以治療。
痙病是風燥傷筋的表現。血液不足無法滋養筋絡，再加上灸瘡，使其病情類似中風傳來的症狀，就應該用栝蔞根以滋養津液，用桂枝湯以發汗。但又擔心違反瘡瘍治療中忌諱發汗的原則，所以說難治。但是裡急外重，也不應該先治療灸瘡。筆者認為應該先用芍藥、甘草加生地黃來舒緩筋脈，再加黃耆、防風來散風，外用陳年爐灰調桐油來清熱解毒、生肌長肉，這樣病情應該就會好轉。陳修園淺註說借用風引湯去掉桂枝、乾薑的一半，研磨成粉末服用，往往有效。
這個方子主要是清熱祛風，從裡證入手，當然是可以使用的。
太陽病，症狀齊全，肢體強硬，拘急，脈象反而沉遲，這就是痙病。用栝蔞桂枝湯治療。
栝蔞桂枝湯方：
栝蔞根（二兩）桂枝（三兩）芍藥（三兩）甘草（二兩）生薑（三兩）大棗（十二枚）
以上六味藥，加水九升，煮成三升，分三次溫服。微微出汗即可，不出汗的話，過一會兒喝點熱粥幫助發汗。
太陽病，症狀齊全，就是指頸項強痛、發熱自汗、惡風等症狀。肢體強硬拘急，背部強直不能舒展，是邪氣入侵太陽經絡所致。如果不是將要發展成痙病，而是屬於有汗的中風，脈象應該浮緩，而不應該沉遲。痙病的脈象是伏弦，沉就是伏，遲是營氣不足，這與太陽篇「無血，尺中遲」的脈象相同。血液不足無法滋養筋絡，出現沉伏的痙病脈象，所以治療要以滋養津液為主。