1《金匱發微》
腸胃燥實,肺熱葉焦,乃生痿躄。心陽不振,則脈變結代。腎寒精冷,令人無子。肝藏血寒,則病厥逆。然則藏氣不足,又何嘗不為病乎!究之治病當求其本,斷無成跡之可拘。讀《金匱》者,亦觀其通焉可耳。
病者素不應食,而反暴思之,必發熱也。
此三句當別為一節。古本與五藏病混而為一,以致不可解說。陳修園以為藏氣為病氣所變,直臆說耳。夫曰素不應食,原非素不喜食,為始病本不欲食者言之耳。此證或出於病後,或出於病之將愈。蓋病氣之吉凶,原以胃氣之有無為驗。病固有表裏證悉去,始終不能納穀以致於死者,此固有胃則生,無胃則死之明證也。
但胃氣之轉,為病者生機,與脈伏之復出同。脈暴出者死,漸起者生,故胃氣之轉,亦以漸和為向愈,暴發為太過。夫胃主肌肉,常人過時忍飢則瑟瑟惡寒,至飽食之後,肢體乃漸見溫和。故厥陰篇有厥利欲食,食以素餅而發熱者,即為不死之徵,但病後胃火太甚,即有急欲得食,食已即發壯熱,而病食復者,予於家人見之。
亦有陽明燥熱,飽食之後,以致累日不大便,一發熱而手足拘攣者,予於沈松濤見之,此仲師勞復篇中所以用博棋大五六枚之大黃,《內經》治痿所以獨取陽明也。
夫諸病在藏(此藏字當作藏匿之藏解,謂病藏匿在裏也,非指五藏,學者其勿誤),欲攻之,當隨其所得而攻之,如渴者與豬苓湯,餘皆倣此(豬苓湯方見《傷寒論》陽明篇又見後消渴證中,以豬苓之利濕,所以通其小便,以阿膠之滋陰,所以解其渴,此豬苓湯所以為利小便而兼解其渴之神方也。攻其實而補其虛,惟仲師能深知其內情)。
諸病在藏為裏證,別於皮毛肌腠筋絡言之,非謂五臟也。此節表明因勢利導之治法,特借渴者與豬苓湯以起例。蓋下利則傷津液而渴,加以小便不利,水氣在下,是當以利小便為急。然又恐甚其渴,與豬苓湯,則既解其渴,又利小便,此一舉兩得之術也。如傷寒轉矢氣,及宿食下利脈滑,可用大承氣,亦此例也。
《金匱發微》
當腸胃乾燥積熱,肺受熱邪而津液耗損,就會導致肢體痿弱無力。心陽虛弱不振,脈象便會出現結代(脈搏間歇不整)。腎中寒氣過盛、精氣冰冷,會使人失去生育能力。肝藏血的功能受寒邪影響,就會引發四肢厥冷的病症。由此可見,臟腑氣血不足,同樣會導致疾病。歸根結底,治病必須找出根本原因,絕對不可拘泥於表面的症狀。研讀《金匱》時,應著重體會其通達的道理。
病人原本沒有食慾,卻突然暴發想吃東西,必然會出現發熱的症狀。
這三句應獨立為一段。古書版本將此與五臟病混為一談,以致難以理解。陳修園認為這是臟腑之氣被病氣改變所致,這只是臆測罷了。所謂「素不應食」,並非指原本就不喜歡吃,而是針對病初起時沒有食慾的情況而言。這種症狀可能在病後或病癒前出現,因為病情的吉凶原本以胃氣存亡為判斷依據。有些病例即使表裡症狀都已消除,但始終無法進食,最終導致死亡,這正是「有胃氣則生,無胃氣則死」的明證。
然而,胃氣恢復是病人轉好的生機,與脈搏由沈伏轉為顯現的道理相同。脈象突然暴現者預後不良,逐漸恢復者為吉兆,因此胃氣的恢復也應以逐漸緩和為癒愈之象,突然食慾暴增反而過度。胃主肌肉,一般人餓久了會寒顫惡寒,吃飽後身體才漸漸回暖。因此《傷寒論·厥陰篇》提到,病人厥冷下利後想吃東西,進食簡單麵餅後發熱,就是生機的徵兆。但若是病後胃火過盛,可能出現極度飢餓、進食後高燒,甚至因飲食不當復發病症,我曾在家屬身上見過此例。
另有陽明燥熱體質者,飽食後多日未排便,發燒時手腳痙攣,我在沈松濤的案例中見過。正因如此,張仲景在《傷寒論·勞復篇》中用五六枚棋子大小的大黃,《內經》治療痿症也特別重視調理陽明經。
各種疾病潛藏在體內(此處「藏」指病邪隱伏於內,非指五臟,學者切勿誤解),若要治療,應針對病邪所在之處處置。例如口渴者給予豬苓湯,其餘情況均可依此類推(豬苓湯方見《傷寒論·陽明篇》及後文消渴症條目,此方以豬苓利水、阿膠滋陰,既能通利小便又解口渴,是攻實兼補虛的良方,唯有仲景能透徹掌握其奧妙)。
「諸病在藏」指病邪在體內,與皮毛、肌肉、筋絡等表證區別,非專指五臟。此段強調順勢而治的原則,以口渴用豬苓湯為範例。例如下痢傷津致渴,兼有小便不暢、水氣積滯,當優先利水,但又恐加重口渴,用豬苓湯即可兼顧。再如傷寒病出現矢氣(排氣)、宿食下痢而脈滑,可用大承氣湯,亦是同樣道理。