曹氏

《金匱發微》 (5)

1《金匱發微》

不然,春日肝王,冬日水王,曾未見有春日色青,冬日色黑者。五色配四時之謬,固已不攻自破。然則四時各隨其色,亦不過分赤白二色,以見血熱之高低耳,非其時色者皆當病。直以天時溫暖,血不華色,營氣不充脈絡言之。亦以天時苦寒,血熱暴張,面赤脈洪者言之。

然則假令肝王色青及肝色青而反白二語,皆當刪去,此必非仲師之言,或由門人襲《內經》東方生木節意而附會之。不可為訓。

問曰:「有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太過,何謂也?」師曰:「冬至之後甲子,夜半少陽起,少陽之時,陽始生,天得溫和,此為未至而至也。以得甲子而天未溫和者,此為至而不至也。以得甲子而天大寒不解,此為至而不去也。以得甲子而天溫如盛夏五六月時,此為至而太過也。」

此一節,論天時氣陽之愆伏(愆,太過也。伏,不足也),以見病氣所由受,未至而至數語,當是古醫家言。師特借冬至後甲子以起例。古者十一月甲子朔夜半冬至為歷元,則冬至後甲子當在正月。曰「夜半少陽起」者,不過略言陽氣初回,《內經》所謂「春三月發陳」之期也,當此期內,地氣方得溫和,春未至而地氣轉陽,故曰未至而至。皮毛早開,風邪易襲,多桂枝證。

若時令當溫不溫,即為至而不至。設當春令陽回之時,而天氣忽然大寒,春行冬令,是謂至而不去,皮毛未開,寒邪中之,多麻黃證。若春氣方回,忽然大熱如盛夏五六月,春令夏行,是謂至而太過。汗液大泄,津液早虧,多人參白虎證。四氣之轉移,莫不皆然,此特一隅之舉耳。

得甲子不過陳述故訓,勿泥。

師曰:「病人脈,浮者在前,其病在表。浮者在後,其病在裏。腰痛背強不能行,必短氣而極也。」(浮在前當病表實,以麻、桂二湯發之,固已一汗而愈。若浮在後則裏虛,血不充脈,發其汗則裏液益虛,以致不能行,短氣而竭,其不死者幾希。考其致死之原,皆因醫家見其脈浮,以為表實而強為發汗,不知浮在後,不當發汗也)

脈浮在前,是通關前後言之,是謂表實。在後是指關後獨浮言之,浮在關後,而不及關前,則脈管中血液不足可知。脈浮病在表,為麻黃、桂枝二湯證。若浮不及關以上,則血分本虛而不當發汗,此即「淋家不可發汗」「失精家不可發汗」之意。太陽之裏屬少陰,脈之浮屬太陽,不見微細,病固無內傳少陰之理。

然太陽之脈,夾脊抵腰中,即謂之裏可也。脊為督脈經隧,腰實少陰之藏,腎與膀胱為表裏,自腰以下有兩管,注小溲於膀胱,中醫謂之下焦,西醫謂之輸尿管,即為其病在裏亦可也。陰虛之人,強責其汗,勢必牽涉於腎。腰痠背強,猶為太陽本病,至於陰寒精自出,脧削不能行,則水之上源,因發汗而竭,而下流亦涸矣。短氣而竭是者,則以腎虛不能納氣故也。

白話文

《金匱發微》:

春日肝氣旺盛,冬日腎水旺盛,但從未見過春天人的面色會變青,冬天面色會變黑。五色對應四時的理論,顯然不攻自破。四時面色變化,其實只是血色因溫度不同而顯赤白二色,反映血熱的程度,若面色與時節不符才是病象。天氣溫暖時,血色不易外顯,營氣無法充盈脈絡;天氣寒冷時,血熱外張,面赤脈洪。

因此,“肝旺色青”和“肝色青反白”的說法應當刪除,這絕非張仲景所言,可能是後人附會《內經》中“東方生木”的理論,不足為訓。

有人問:“氣候有未到而至、到而不至、到而不去、到而太過,是什麼意思?”回答:“冬至後六十天(甲子日),夜半少陽之氣升起,陽氣初生,天氣本應溫和,若此時提前變暖叫‘未至而至’;若到甲子日仍不溫暖叫‘至而不至’;若甲子日後持續嚴寒叫‘至而不去’;若甲子日氣溫如盛夏叫‘至而太過’。”

此段論述氣候異常的四種情況(過度或不足),說明疾病的外因。文中用冬至後甲子日舉例:古歷以冬至夜半為曆法起點,甲子日約在正月。此時陽氣初升(如《內經》所言“春三月發陳”),若提前轉暖易導致毛孔早開,出現桂枝湯證的風邪症狀;當暖不暖是“至而不至”;若陽氣當升反遇嚴寒(春行冬令)則毛孔緊閉,多麻黃湯證的寒邪症狀;若春氣突轉酷熱(春令夏行)則會大汗傷津,多現人參白虎湯證。

需注意,甲子日只是舉例,不可拘泥。

張仲景說:“病人脈象在前部(寸部)浮是表證;若浮在後部(尺部)則是里證。此時若腰痛背僵、行動困難,必會呼吸短促而危殆。”(寸脈浮可用麻黃湯、桂枝湯發汗治癒;若僅尺脈浮則是里虛,誤發汗會耗竭陰血,導致無法行走、氣短衰竭。致死原因常因醫者見脈浮誤判表證強行發汗。)

寸關脈整體浮為表實;若僅尺脈浮而寸關不浮,說明血虛不可發汗,正如“淋病患者”“失精者”禁汗原則。太陽病傳至少陰才會現微細脈,未出現則無傳變。但太陽經循行脊背腰部(與少陰腎相關),發汗過度可能傷腎:輕則腰背僵痛(太陽本證),重則精氣流失、下肢萎弱(腎陰枯竭),最終因腎不納氣而呼吸衰竭。