《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (136)
《傷寒發微》 (136)
1. 霍亂篇
問曰：「病有霍亂者何？」答曰：「嘔吐而利，是名霍亂。」
病之有霍亂也，始見於漢書嚴助傳，所謂「夏月暑時，嘔泄霍亂之病相隨屬」者是也。其病南方為甚，西北高燥之地，實所罕見。蓋地氣卑濕，遇天時陽氣外張，蒸氣之逼人益熾，汗泄太甚則營熱而燥渴，渴則冷飲，設飽食之後，繼以冷食，譬之冷茶與熱茶攙和，冷羹與熱羹攙和，不旋踵即泛漚，上下動搖，已成臭惡之物。此無他，熱者有氣，冷者無氣，冷加於熱則氣不行，而濕蘊於內。
濕蘊則宿食朽腐，糟粕冒於上，水濕漬於下，中氣忽然倒亂，濁氣反升，清氣反降，上嘔而下泄矣。故知霍亂之名，專以吐利交作言之。近世醫家，遇不吐不利之證，漫以乾霍亂為名，不可解也。
問曰：「病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病。」答曰：「此名霍亂。霍亂自吐下，又利止復更發熱也。」
前節既以嘔吐而利為霍亂之定名，此為不兼他證者言之，猶易辨也。若見發熱頭痛身疼惡寒而仍兼吐利者，則易與太陽傷寒相混，仲師恐人不辨其為霍亂，而漫以麻黃、葛根二湯為治，故設問答以明之，使人知施治之緩急，此亦太陽篇「先救其裏，後身疼痛」之例也。故無論表裏同病，及吐利止而表證仍在者，皆當後救其表，此傷寒霍亂之所同，不可以混治者也。所謂「利止更復發熱」者，謂先治其裏，吐利止而表證仍在也，此即先本後標之例也。
謹按五月陰氣生於黃泉之下，至六月則為二陰，七月則為三陰，雖天時甚熱，則人身胸腹，按之常冷，與井水相應，是為伏陰。加以長夏濕土司令，瓜果冷飲混投伏陰部分，皆足以傷中氣，況大汗旁泄之期，皮毛大開，晝苦炎熱，夜中貪涼，風露必乘其虛而閉遏汗孔，由是三焦水氣，與未盡之魄汗，混雜為一。表氣不通，則兼病傷寒，中氣不通，則吐利交作，治以四逆、理中。
藥劑太輕，尚恐不及，以致四肢逆冷無脈而死。予友丁甘仁每論及此，為之痛恨。無如近世市醫不知天時，不通易理，創為《霍亂新論》，多用芩、連苦寒之品，中氣已敗，而醫更敗之，則是不死於天時，不死於病，而死於醫也。往年章次公治楊志一病，曾論及此，因附存之。
間亦有浮陽在上，陰寒在下，須熱藥冷服而始受者，又有浮熱上衝，必先投萸連逆折其氣，始能受熱藥者。要其為裏寒則一，是在臨證時明辨之耳。
傷寒，其脈微濇者，本是霍亂，今是傷寒，却四五日至陰經，陽轉入陰，必利。本嘔，下利者，不可治也。欲似大便而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，經盡故也（此條訂正）
傷寒其脈微濇，此在三陰篇中，原為四逆湯證。所以然者，體溫弱而結液不能化氣，水盛而血寒也。本是霍亂，今是傷寒，即承上節利止更復發熱言之，謂霍亂止而表證仍在也。設當其發熱惡寒頭痛身疼，病在太陽之時，即用麻黃加朮湯以救其表，則不難一汗而愈。惟其失此不治，四五日後，太陽水氣合併太陰，轉病寒濕下利，然則「上轉入陰」當為「陽轉入陰」之誤，謂其由太陽失表，轉入太陰，蓋即陽去入陰之說也。曰：「本嘔，下利者，不可治。
白話文：
霍亂是什麼？
有人問：「什麼是霍亂？」回答：「上吐下瀉，就是霍亂。」
這種病最早出現在《漢書》的嚴助傳，裡面提到「夏天暑熱的時候，嘔吐腹瀉的霍亂病接連不斷」。南方地區這種病特別嚴重，西北乾燥高地則很少見。這是因為南方地氣潮濕，加上天氣炎熱，濕熱之氣更加嚴重，人體大量流汗，導致身體燥熱口渴，這時如果喝冷飲，又在吃飽飯後馬上吃冷食，就像把熱茶和冷茶混在一起，熱湯和冷湯混在一起，很快就會噁心嘔吐，上吐下瀉，排出臭穢的東西。這是因為熱的有氣，冷的沒氣，冷的東西加到熱的東西裡，氣就無法順暢運行，濕氣就積存在體內。
濕氣積存體內，就會導致食物腐敗，殘渣浮在上面，水濕積在下面，中氣突然紊亂，濁氣往上跑，清氣往下沉，所以就上吐下瀉了。因此，霍亂的定義就是以「上吐下瀉同時發生」來解釋。現在有些醫生遇到病人沒有吐也沒有瀉，卻隨便說是「乾霍亂」，實在讓人無法理解。
發燒頭痛身痛又吐又瀉是什麼病？
有人問：「發燒、頭痛、身體疼痛、怕冷、又吐又瀉，這是什麼病？」回答：「這就是霍亂。霍亂的症狀是先吐後瀉，瀉止了又開始發燒。」
前面已經說了，上吐下瀉就是霍亂，這是指沒有其他症狀的單純霍亂，比較容易辨別。如果出現發燒、頭痛、身體疼痛、怕冷，同時又有吐瀉的症狀，就容易和太陽傷寒混淆。仲景先生擔心大家不認識這是霍亂，而隨便用麻黃湯或葛根湯來治療，所以特別用問答的方式來解釋，讓大家知道治療的輕重緩急。這也和太陽篇中「先救裡，再治身體疼痛」的道理一樣。因此，不管是表裡同時發病，還是吐瀉停止但表證還在，都應該先治療裡面的問題，再處理表面的問題。這是傷寒和霍亂相同的地方，不能混淆治療。「瀉止了又開始發燒」，是指先治療裡面的吐瀉，等吐瀉止住，表面的發燒等症狀仍然存在，這就是先治本後治標的例子。
仔細研究，農曆五月陰氣在地底產生，到了六月陰氣增加一倍，七月陰氣增加到三倍。即使天氣很熱，人體胸腹部摸起來常常是冷的，就像井水一樣，這就是潛藏的陰氣。加上長夏季節濕土當令，吃了瓜果冷飲，這些寒冷的食物會傷到體內的陰氣。更何況夏天出汗多，毛孔大開，白天炎熱，晚上貪涼，風寒容易侵入體內，使汗孔閉塞。這樣一來，三焦的水氣，和沒排乾淨的汗混在一起。表氣不通暢，就會兼有傷寒的症狀；中氣不通暢，就會上吐下瀉。治療要用四逆湯或理中湯。
如果藥力太輕，恐怕來不及，可能會導致四肢冰冷，脈搏微弱而死亡。我的朋友丁甘仁每次提到這個，都感到非常痛心。但現在的庸醫不了解天時，不通曉醫理，竟然寫了什麼《霍亂新論》，大量使用黃芩、黃連這些苦寒的藥物，中氣已經虛弱，醫生反而更加損害它，這不是死於天時，不是死於疾病，而是死於醫生啊！往年，章次公治療楊志一的病，也提到過這個問題，所以順便記錄下來。
有時候也有虛火在上面，陰寒在下面的情況，這時要用熱藥冷服才能有效。也有虛熱上衝的情況，必須先用吳茱萸和黃連來逆轉它的氣，才能接受熱藥。總之，霍亂的本質是裡寒，這需要在診斷時仔細辨別。
傷寒脈微弱澀也是霍亂嗎？
「傷寒脈微弱澀，本來是霍亂，現在是傷寒，過了四五天會傳到陰經，陽氣轉為陰，就會腹瀉。本來嘔吐，又腹瀉的，就無法治療了。想要大便卻只是放屁，仍然無法排便的，這是陽明的病，大便一定會堅硬，十三天會好。會這樣是因為陽明經的病已經結束了。（這條經過訂正）」
傷寒脈象微弱澀，這在三陰篇中，本來是四逆湯的適應症。那是因為體溫弱，體內津液不能化為氣，水液過盛導致血液寒冷。本來是霍亂，現在變成傷寒，承接前面說的「瀉止了又開始發燒」，是指霍亂的吐瀉止住，但是表證還在。如果在發燒、怕冷、頭痛、身體疼痛，病在太陽的時候，就用麻黃加術湯來解表，就可以很容易的發汗治好。但如果錯過治療，四五天後，太陽的水氣合併太陰，轉變成寒濕下利。那麼，「上轉入陰」應該是「陽轉入陰」的錯誤，意思是說，病是從太陽失去表證，轉入太陰，也就是陽氣離開進入陰。書中說：「本來嘔吐，又腹瀉的，無法治療。」