曹氏

《傷寒發微》 (133)

1厥陰篇

竊意當借用大黃牡丹湯以下之,兼通血分之瘀,倘能挽救一二,此亦仁人之用心也。張隱庵乃以日十餘行為三陰三陽皆虛,故主死。世固有日夜八九十行,服大黃附子湯而愈者,豈三陰三陽反不虛耶!

下利清穀,裏寒外熱,脈微欲絕,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。(此條訂正)

下利清穀為完穀不化,胃中無火可知。胃底無胆汁,則不能消水。水挾穀食未消者,下走十二指腸,由迴腸直趨而下,是為裏寒。寒據中宮,陽浮於外,乃病外熱,外熱則汗出,裏寒則手足見厥。

按「汗出而厥」上,當脫「脈微欲絕」四字,故用通脈四逆湯以強心陽而助血熱,但使陽熱漸回,其脈當出,手足當溫,且溫裏則水化為氣,在表之浮陽,亦以無所抵拒而歸其根,而諸恙除矣。

熱利下重者,白頭翁湯主之。

白頭翁湯方

白頭翁(二兩)黃連、黃柏、秦皮(各三兩)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服一升。

何以知為熱利?手足不寒而脈數,穢氣逼人者是。下重者,濕與熱併而下氣不通也。氣不通,則穢物不得宣洩。白頭翁湯方治,白頭翁、秦皮以清涼破血分之熱,黃連、黃柏以苦燥除下焦之濕,然後熱濕並去,而熱利當止。蓋下重之由,出於氣阻,氣阻之由,根於濕熱,不更用疏氣藥者,所謂伏其所主也。

下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。

此節原文,當列太陽篇「醫下之」條上,編篡者誤列厥陰也。蓋太陽失表,則內陷太陰而病下利脹滿,醫者誤與陽明吐後脹滿同治,下以調胃承氣,遂至下利清穀不止。此病情之次第,可以意會者也。故未經誤下,因下利而脹滿,與因脹滿而誤下,至於下利清穀,均為四逆湯證。

利止而表未解,至於身體疼痛,均之為麻黃湯證。若夫桂枝譌誤,已詳論太陽篇中,茲不贅(又按前後兩條皆白頭翁湯證,中間此條,亦夾雜不論)。

下利,欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。

厥陰下利,陽回之後,其利當止。陽回而利不止,即有便膿血之變,以陽熱太重故也。但未便膿血之時,早有見端,當以欲飲水為之驗。蓋胃中生燥則渴欲飲水,而下利未止則腸中濕熱未盡,而絡脈受其蘊蒸,故方治亦以清涼養血之白頭翁為主,而佐之以秦皮,清熱之黃連為輔,濟之以燥濕之黃柏。此又將見下重未及便膿血之期,而先發制病之治法也。

下利,譫語者,有燥屎也。宜小承氣湯。

不大便之譫語,下利色純青,皆當用大承氣湯,盡人而知之矣。但有燥屎而下利,既無腸胃枯燥之變,亦無胆汁下泄之危。所以譫語者,燥屎不能隨水液下行,穢濁之氣上薰於腦,而腦氣昏也。裏熱不甚,故不需鹹寒之芒硝。且以腸中惡物膠固而堅,利用浸潤而後下。若一過之水所能去,下利時宜早去矣。

白話文

【厥陰篇】

我認為此時應使用大黃牡丹湯來攻下,同時疏通血分的瘀滯,或許能救回少數患者,這也是醫者仁心的表現。張隱庵卻將一日腹瀉十多次視為三陰三陽皆虛,因此斷言為死症。然而,世上也有日夜腹瀉八九十次,服用大黃附子湯而痊癒的案例,難道這些患者的三陰三陽反而不虛嗎?

腹瀉排出未消化的食物,體內寒而體表熱,脈搏微弱欲絕,出汗且四肢冰冷的,用通脈四逆湯治療。(此條經修正)

腹瀉排出未消化的食物,顯示胃中陽氣不足,無法消化水穀。胃底缺乏膽汁,則無法分解水分。水分與未消化的食物一同下行至十二指腸,再經迴腸迅速排出,這是內部寒象。寒邪盤踞中焦,陽氣外浮,導致體表發熱;體表發熱則出汗,內部寒冷則四肢冰冷。

推測原文「汗出而厥」之前漏寫了「脈微欲絕」四字,因此用通脈四逆湯來強心助陽、促進血液運行。只要陽氣逐漸恢復,脈搏便會顯現,四肢也會轉暖。此外,溫煦體內可使水液化為氣,體表的浮陽也會因無所阻礙而回歸本原,各種症狀隨之消除。

熱性腹瀉伴隨肛門重墜感的,用白頭翁湯治療。

白頭翁湯方
白頭翁(二兩)、黃連、黃柏、秦皮(各三兩)
將以上四味藥材以七升水煮至兩升,去渣後溫服一升。

如何判斷是熱性腹瀉?手足不冰冷且脈搏快,排泄物氣味強烈。肛門重墜是因濕熱結合導致氣機不通,穢物無法順利排出。白頭翁湯的治法中,白頭翁、秦皮清涼解毒以清除血分熱邪,黃連、黃柏苦味燥濕以去除下焦濕氣,如此濕熱並除,腹瀉自止。肛門重墜源於氣機阻滯,氣阻的根本在於濕熱,不另用理氣藥,是因需直擊病源。

腹瀉伴隨腹脹、身體疼痛的,先溫體內,再解表邪。溫裡用四逆湯,解表用桂枝湯。

此條原文應屬太陽篇「誤用下法」的條目,誤編於厥陰篇。太陽病未及時解表,邪氣內陷太陰導致腹瀉腹脹,醫者誤以為是陽明病嘔吐後的腹脹,錯誤使用調胃承氣湯攻下,造成嚴重腹瀉未止。此病情發展可從邏輯推知。無論是未經誤治的腹瀉腹脹,或誤治後腹瀉未消,皆適用四逆湯。

腹瀉且想喝水的,表示體內有熱,用白頭翁湯治療。

厥陰病的腹瀉,若陽氣恢復後仍未止,可能轉變為便膿血,這是因陽熱過盛所致。但在便膿血前,早有徵兆,可從「想喝水」判別。胃中燥熱則口渴想飲水,而腹瀉未止顯示腸道濕熱未清,濕熱蘊蒸絡脈,故用白頭翁湯主清熱養血,輔以秦皮清熱,黃連、黃柏燥濕。此為預防性的治法,在肛門重墜未惡化成便膿血前先行介入。

腹瀉伴隨譫語的,表示腸道有燥屎,宜用小承氣湯。

一般譫語伴隨便祕,或腹瀉排出青黑色穢物時,常用大承氣湯,這是常識。但若腹瀉卻有燥屎,表示腸胃尚未乾枯,也無膽汁外洩的危險。譫語是因燥屎未隨水液排出,穢氣上擾心神所致。因裡熱不重,不需鹹寒的芒硝;且燥屎堅硬膠結,需軟化後才能排出。若單純腹瀉能清除,燥屎早已排出。