1厥陰篇
試觀病懸飲內痛者,服十棗湯後,始而痛在中脘,繼而痛及腹部,迨後痛至少腹,乃不逾時而大下之矣。又如病陽明證者服大承氣湯後,亦必氣走少腹而後下,此大便欲行,氣必下趨少腹之明證也。非用下藥而轉氣自趨少腹,故知其欲自利也。
傷寒,本自寒下,醫復下之,寒格,更逆吐。若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之(此條訂正)
乾薑黃連黃芩人參湯方
乾薑、黃連、黃芩、人參(各三兩)
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。
傷寒本自寒下,此厥陰證之寒濕下利,同於太陰、少陰之證也。於法當溫,乃醫以為協熱利,循《內經》通因通用之例,而更以承氣湯下之,於是腸胃虛寒,阻格膈上之陽氣。夫胃氣寒者,多病吐逆,伏寒在內,格陽於上,謂之寒格。寒結於腸胃,則十二指腸不能容胆汁之灌輸,少陽上逆,必病嘔吐,故有食入口中即吐之變,則其證為胸中有熱,腸胃有寒邪。然則醫復吐下之,當云:「醫復下之,寒格更逆吐下。
」當云寒格更逆吐,前句「吐」字,後句「下」字,皆衍文耳。蓋此證與太陽篇嘔而腹痛之黃連湯證略同,故乾薑黃連黃芩人參湯方治,亦與黃連湯相似。所不同者,惟彼方多甘草、桂枝、半夏、大棗而無黃芩耳。按《金匱》:「下利脈滑者,當有所去,大承氣湯主之。」是知熱利原有當用下法者,醫乃誤寒利為熱利而復下之耳。
治法無下利而使之吐者,故知「吐」字當衍也。太陽篇嘔而腹痛,為上熱下寒,其為寒格逆吐之證,與此正同,而方治之並用黃連、乾薑亦與此同,故知當云寒格逆吐,而「下」字當衍也。
下利,有微熱而渴,脈弱者,令自愈。
下利,脈緩有微熱,汗出令自愈,設復緊,為未解。(此條訂正)
厥陰下利,證屬寒濕陷大腸,其脈當見沉緊,而其外證,必兼厥逆惡寒而口不渴,無表汗又不待言矣。夫下利一證,寒極則死,陽回則生。陽氣之回又必以有微熱為候,所以然者,正恐亢熱暴出,反有便膿血之變也。但微熱為寒盡陽回之第一步。又當參驗其表裏,或裏濕盡而見渴,或利下後上膈未盡之水氣,從肌表外泄為汗,其證皆當自愈,故仲師並云:「令自愈也。」予按上節言脈弱與微熱相合,是也。
下節言脈數與微熱不合,則傳寫之誤也(脈數當見壯熱)。然則「數」字當為何字之誤?曰:「觀於下文復緊為未解,即可知為『緩』字之誤矣。」蓋寒濕利,脈必沉緊,故必轉為中風有汗之浮緩脈,然後汗出而利止,故脈復見沉緊,即可斷為利未欲止也。
下利,手足厥冷,無脈者,灸之不溫。若脈不還,反微喘者,死。
厥陰篇
觀察患有懸飲內痛的人,服用十棗湯後,起初疼痛在中脘,隨後蔓延至腹部,最後疼痛到達少腹,不久便會大量下瀉。又如陽明證患者服用大承氣湯後,氣機也會先走向少腹而後下瀉,這說明大便欲排時,氣機必定先下趨至少腹。然而,若非使用瀉下藥,氣機卻自行趨向下腹,因此可知這是即將自行下利的徵兆。
傷寒,原本屬於寒性下利,醫生卻誤用瀉下藥,導致寒邪阻隔,反而引起嘔吐。若食物一入口即吐,應以乾姜黃連黃芩人參湯治療。(此條經過修訂)
乾姜黃連黃芩人參湯方
乾姜、黃連、黃芩、人參(各三兩)
以上四味藥,以六升水煮沸後取二升,去渣,分兩次溫服。
傷寒本身屬於寒性下利,此乃厥陰證的寒濕下利,與太陰、少陰證類似。按照治法,應當溫補,但醫生誤以為是熱利,遵循《內經》“通因通用”的原則,再用承氣湯瀉下,結果導致腸胃虛寒,阻隔膈上的陽氣。胃氣寒者,多易嘔吐,寒氣阻滯在內,陽格於上,稱為寒格。寒氣結於腸胃,則十二指腸無法容納膽汁流入,少陽之氣上逆,必然引發嘔吐,因而出現食物入口即吐的情況,此證屬於胸中有熱、腸胃有寒邪。然而,若醫生再誤用吐法或瀉下法,應表述為:“醫生誤用瀉下法,致使寒格加重,反而引起嘔吐。”此處“吐”與“下”二字可能為衍文。
此證與太陽篇所述“嘔而腹痛”的黃連湯證相似,故乾姜黃連黃芩人參湯的方治也與黃連湯相近。不同的是,黃連湯多甘草、桂枝、半夏、大棗,而無黃芩。《金匱》記載:“下利而脈滑者,當祛其邪,宜用大承氣湯。”說明熱利確有需用瀉下法的情況,但醫生卻誤將寒利當作熱利,反而用了瀉下法。
治療下利並無用吐法的道理,故“吐”字應為衍文。太陽篇所述“嘔而腹痛”,屬上熱下寒,與寒格逆吐之證相同,方治中黃連、乾姜並用也與此證相似,故應表述為“寒格逆吐”,而“下”字應為衍文。
若下利者伴有輕微發熱、口渴,脈象偏弱,病情將自行痊癒。
若下利者脈象緩和,伴有輕微發熱,並出汗,病情將自行痊癒。但若脈象又轉緊,則表明尚未痊癒。(此條經過修訂)
厥陰下利屬於寒濕內陷大腸,脈象應當沈緊,外在症狀則表現為四肢厥冷、惡寒、口不渴,且無表汗。下利一證,若寒極則有生命危險,陽氣回復則能痊癒。陽氣回復的徵兆必以輕微發熱為特徵,因為過於亢盛的熱象反而可能導致便膿血的變證。微熱僅是寒邪漸退、陽氣初回的第一步,仍需結合表裡證候判斷。若里濕已盡而見口渴,或下利後上焦殘留的水濕隨汗排出,此類情況下病情均可自行痊癒,故仲師均稱“令自愈”。
按:上文提及脈弱配合微熱,是正確的。但下文言脈數配合微熱則不符(脈數多伴壯熱),顯系傳抄錯誤。那麼“數”字應為何字之誤?參考後文“若脈復緊為未解”,即可知此處當為“緩”字之誤。因寒濕下利脈必沈緊,故必須轉為中風汗出的浮緩脈,方可汗出而利止;若脈仍見沈緊,即可斷定下利尚未痊癒。
若下利者手足厥冷,無脈可察,即便用灸法亦不轉溫;若脈搏仍未恢復,反而出現輕微氣喘者,乃死證。