《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (129)
《傷寒發微》 (129)
1. 厥陰篇
傷寒，厥而心下悸者，宜先治水，當服桂枝甘草湯。却治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。（此條訂正。）
凡水氣在膈上者，宜散之，此即《金匱》「水在腰以上當發其汗」之義也。厥陰證厥而心下悸，此時水在膈間，阻塞中脘，陽氣不得外達四肢。水氣在上焦者，不當參用下焦藥，故太陽篇心下有水氣已成留飲者，則為小青龍湯證，此即散之之義也。其有發汗過多，陽氣上盛，吸水氣上衝而心下悸者，則為桂枝甘草湯證。
桂枝以助陽氣，使之散入肌理而外泄。甘草和中而健脾，能助桂枝外散之力，此即桂枝湯發肌理之汗用甘草之義也。又能止上淩之水氣以定心悸，此即脈結代心動悸用炙甘草湯之義也。然則厥陰篇之厥而心下悸者，與太陽發汗過多水氣淩心者，同為上焦之證。水在上焦，不當用利水之茯苓，然則恐其水漬入胃作利，而先治其水，亦當用桂枝甘草湯，此云當服茯苓甘草湯，則傳寫之誤也。師云：「郤治其厥。
」不出方治，蓋即白通、四逆諸方可知，使學者於言外領取之。
傷寒，六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥冷，下部脈不至，咽喉不利，吐膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
麻黃升麻湯方
麻黃（二兩半）升麻（一兩一分）當歸（一兩一分）知母、黃芩、芍藥、萎蕤（各十八銖）石膏、白朮、乾薑、桂枝、茯苓、甘草、天門冬（去心各六銖）
上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。
厥陰傷寒，原有表寒裏熱當下之證，所謂厥應下之者是也。若大下之後，熱除脈和，則其病當愈。若夫寒濕因大下而陷，陽氣不達，手太陰動脈沉遲，至於手足厥冷。寒濕在下，血分之熱度益低，甚至下部趺陽、太衝脈不至，寒濕甚矣。然全係寒濕而不見他證，其病猶易治也。
乃按其病情，亦既水寒血敗，又因肝藏陰虛而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上衝肺部，以至咽喉不利而吐膿血，加以在下寒濕為病而泄利不止，是為上熱下寒，此時欲清上熱，則增下寒，欲溫下寒，則增上熱，故曰難治。麻黃升麻湯，君麻黃、升麻，以升提下陷之寒濕而外散之，所以止下利也。
當歸以補血，黃芩以清胆火，知母、石膏以清胃熱，所以止吐膿血也。萎蕤、天冬以潤肺，所以利咽喉不利也。白朮、乾薑、芍藥、桂枝、茯苓、甘草，所以解水分之寒濕，增營分之熱度，而通利血脈也。但令水寒去而營熱增，手足之厥冷自解矣。
傷寒，四五日，腹中痛，若轉氣下趨少腹者，此欲自利也。
此一節見寒濕下利之證，同於太陰、少陰者也。厥陰病厥不過五日，則當四五日間，正寒盡陽回之候。若寒濕趨於足太陰部分而見腹中痛，此時不遽下利，或將水寒血敗而見下膿血之桃花湯證。設或腹中否塞之氣，忽然衝動，漉漉有聲，直下而痛及少腹，必將轉為寒濕自利之四逆湯證。
白話文：
厥陰篇
傷寒，手腳冰冷，心下悸動，應該先治療水飲，服用桂枝甘草湯。先治療手腳冰冷，不然水飲進入胃中，必然會導致腹瀉。（此條已修正。）
凡是水氣停留在膈膜以上者，應該散之，這與《金匱要略》中「水在腰以上當發其汗」的意義相同。厥陰證出現手腳冰冷和心下悸動，此時水氣停留在膈膜之間，阻塞中脘，陽氣無法到達四肢。水氣在上焦，不應該使用下焦的藥物，所以太陽篇中提到心下有水氣已成留飲者，是服用小青龍湯的證候，這就是散之的意義。如果發汗過多，陽氣上盛，吸水氣上衝而心下悸動，則為桂枝甘草湯的證候。
桂枝可以幫助陽氣，使陽氣散布到肌膚而外泄。甘草和中健脾，能增強桂枝外散的作用，這就是桂枝湯發肌膚之汗而使用甘草的意義。又能止住上衝的水氣，以安定心悸，這就是脈結代心動悸使用炙甘草湯的意義。因此，厥陰篇中手腳冰冷和心下悸動的證候，與太陽篇中發汗過多水氣上衝的證候，都屬於上焦的病證。水在上焦，不應該使用利水的茯苓，但是擔心水飲進入胃中而導致腹瀉，所以先治療水飲，也應該使用桂枝甘草湯，原文寫作「當服茯苓甘草湯」，應是抄寫錯誤。老師說：「先治療其手腳冰冷。」並沒有開具藥方，大概是指白通湯、四逆湯等方劑，讓學習者從字裡行間領悟。
傷寒，六七日，大便溏瀉後，寸脈沉而遲，手足厥冷，下肢脈象不明顯，咽喉不利，吐膿血，腹瀉不止，這是難治之症，麻黃升麻湯主治。
麻黃升麻湯方：
麻黃（二兩半）升麻（一兩一分）當歸（一兩一分）知母、黃芩、芍藥、萎蕤（各十八銖）石膏、白朮、乾薑、桂枝、茯苓、甘草、天門冬（去心各六銖）
上十四味，加水一斗，先煮麻黃一兩沸騰，去上層浮沫，加入其他藥物，煮至三升，去渣，分溫三服。服藥時間間隔如同煮三斗米的時間，服完藥，汗出則病癒。
厥陰傷寒，本就有表寒裏熱需要瀉下的證候，所謂手腳冰冷是應下之的表現。如果大便溏瀉之後，熱邪去除，脈象和緩，則病情應該痊癒。如果寒濕因大便溏瀉而下陷，陽氣不能到達，手太陰脈沉遲，導致手足厥冷。寒濕在下，血分熱度降低，甚至下肢趺陽、太衝脈象不明顯，寒濕很嚴重。但是如果只有寒濕而沒有其他證候，病情還比較容易治療。
然而根據病情觀察，既有水寒血敗，又因為肝臟陰虛而膽火上逆，胃底膽汁燥熱，上衝肺部，導致咽喉不利而吐膿血，加上下焦寒濕導致腹瀉不止，這是上熱下寒的證候，此時如果要清上焦的熱，則會加重下焦的寒，如果要溫下焦的寒，則會加重上焦的熱，所以說難治。麻黃升麻湯，以麻黃、升麻為君藥，以升提下陷的寒濕而外散之，所以可以止瀉。
當歸補血，黃芩清膽火，知母、石膏清胃熱，所以可以止吐膿血。萎蕤、天冬潤肺，所以可以改善咽喉不利。白朮、乾薑、芍藥、桂枝、茯苓、甘草，可以解開水液中的寒濕，增加營分的熱度，而通利血脈。只要寒濕去除，營分熱度增加，手足厥冷自然會消失。
傷寒，四五日，腹部疼痛，好像氣體下行至小腹部，這是想要腹瀉的表現。
這一節描述寒濕下瀉的證候，與太陰、少陰證候相似。厥陰病手腳冰冷不會超過五天，則在四五天之間，正是寒邪盡退陽氣回升的時候。如果寒濕趨於足太陰經部分而出現腹部疼痛，此時不一定立即腹瀉，或者會出現水寒血敗而見下膿血的桃花湯證。如果腹部阻塞之氣，突然衝動，漉漉有聲，直瀉而疼痛到達小腹部，必然會轉為寒濕自利的四逆湯證。