曹氏

《傷寒發微》 (128)

1厥陰篇

當歸四逆加吳茱萸湯方

即前方加生薑(半觔)吳茱萸(二升)

上以水六升,清酒六升,煮取五升,溫分五服。

脾主四肢,亦主肌肉。心主血,亦主脈。水氣勝則血寒。血之溫度不達四肢,故手足逆冷。血熱不充分肉,故身寒。水氣留結心下,寒傷動脈之血,脈管中營分不充,故脈細欲絕。要知此證為水分太過,血分不足,故方用當歸以補血,細辛、通草以散寒而行水,所以助心營而起欲絕之脈也。合桂枝湯去生薑而倍大棗,所以扶脾陽而溫手足之厥及肌肉之寒也。

若其人內有久寒,心下水氣,不免滲入於胃,胃底胆汁不能相容,又必抗拒而見嘔逆,故於本方中加吳茱萸以止嘔,生薑以和胃。仲師雖未明言,要可於無字處求之。諸家解說,泥於本文,失之未核。

大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆湯主之。

大汗出而熱不去,病情似轉陽明,然何以內拘急而四肢疼,此不可不辨也。凡筋脈拘急之痙證,則四肢及項背拘急,但拘急在表面不在內。蓋人之內藏,遇溫則舒,遇寒則縮,故常有病痰飲而腰腹部分如帶緊縛者,此即內拘急之明證也。疼與痛微有不同,疼即俗名痠痛,濕流關節之病,往往有之。

即此二證,已可決為寒濕在裏之病,而不去之表熱為浮陽,而非轉屬陽明矣。於是寒濕下陷迴腸,則病下利。寒濕傷及血分,血熱不能外達四肢肌肉,則兼見厥逆而惡寒,此其所以宜四逆湯也。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。

大汗泄於肌表,則胸中淋巴幹發洩太甚,而膈上當病乾燥。若大下利,則十二指腸以下淋巴微管乳糜,亦當以宣洩太過而病乾燥。若其人血熱尚存,當必以水液既盡而一身手足皆熱,而反見厥冷者,則不惟內藏及大絡之血,一時並見虛寒,而胆胃之中,絕無陽氣足以外達,是其一身手足肌肉,但有死陰而無生陽,危在旦夕矣。嘗見下利之人,日數十次,一身手足俱冷如冰,按之粘膩,似有汗液。

所異於死人者,僅有一絲鼻息耳。非急用大劑生附子、乾薑以溫之,甘草以和之,病必不愈。蓋視前證為尤危,所當急溫者也。

病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中。心中滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。

病人手足厥冷,陽氣不達於四肢,此正無可疑者,然陽氣何以不達,此不可以不辨也。夫陽氣之不達,大致阻於水濕,但有水分過多,充溢內藏,陽氣消亡而手足厥冷者,亦有水分不多,濕痰阻於上膈,陽氣內伏而手足厥冷者。陽氣消亡,則獨存不化氣之寒水,故其脈沉弦,或微細。

陽氣內伏者,陽氣與濕痰相持不下,故其脈乍緊,故其為病,屬邪結胸中。陽氣鬱於上膈,故心中滿而煩。濕痰滲入胃中,故肌不能食。此與太陽篇「氣上衝咽喉,不得息」似異而實同。惟其濕痰阻於胸中,故吸氣不得入,亦惟濕痰阻於胸中,故陽氣不得出。此其所以並宜吐之,且並宜瓜蒂散也。

白話文

厥陰篇

當歸四逆加吳茱萸湯方
這個方劑是在前方(當歸四逆湯)的基礎上,加入生薑(半斤)和吳茱萸(二升)。
將六升水與六升清酒混合,煮至剩五升,溫熱後分五次服用。

脾臟主導四肢,也掌管肌肉。心臟主導血液,也控制脈絡。水氣過剩會使血液變冷,導致血液溫度無法傳遞至四肢,因此手腳會冰冷。血液熱量不足則無法溫暖肌肉,所以身體發冷。水氣停滯在心下,寒氣損傷動脈的血液,使脈管中的營氣不足,因此脈搏微弱幾乎消失。這說明此證是由於水濕過剩、血液不足所致,所以用當歸補血,細辛、通草散寒利水,以助心營並恢復微弱脈搏。再結合桂枝湯去生薑並加倍大棗,以扶助脾陽,溫暖冰冷的手腳和寒冷的肌肉。

若患者體內有長期寒氣,心下水濕可能會滲入胃部,胃中的膽汁無法相容,引發嘔吐,因此在本方中加入吳茱萸以止嘔,生薑以調和胃氣。雖然張仲景未明言,但可從方劑中推測。各家解釋拘泥於文字,未能深入理解。

大汗出,熱不退,內部拘急,四肢疼痛,又腹瀉,手腳冰冷且怕冷者,用四逆湯治療。
大汗出而熱不退,看似轉為陽明病,但為何內部拘急且四肢疼痛?這需要仔細辨別。筋脈拘急的痙病,通常表現為四肢及項背拘緊,但這種拘急在表面不在內部。人體內臟遇溫則舒緩,遇寒則收縮,例如患痰飲病時,腰腹部感覺像被緊帶束縛,這就是內部拘急的明顯證據。「疼」與「痛」略有不同,「疼」指酸痛,常見於濕氣侵襲關節時。

根據這兩種症狀,可判斷為寒濕內侵,表熱不退是浮陽所致,而非轉為陽明病。寒濕下陷於腸道則導致腹瀉;寒濕損傷血分,血液熱度無法傳達四肢肌肉,因此出現手腳冰冷與怕冷,所以適合用四逆湯治療。

大汗或嚴重腹瀉且手腳冰冷者,用四逆湯治療。
大汗使肌表津液耗損,胸中淋巴幹過度流失,導致膈上乾燥;嚴重腹瀉則使十二指腸以下淋巴微管乳糜過度排泄而乾燥。若患者血液尚有餘熱,會因水分耗盡而全身發熱,但若手腳冰冷,則表示內臟及大絡血液已虛寒,膽胃中陽氣極度不足,導致全身肌肉僅存死陰而無生陽,情況危急。
臨床上常見腹瀉患者一天數十次,全身冰冷如冰,觸感黏膩似有汗,僅存微弱呼吸。此時需急用大劑量生附子、乾薑溫陽,甘草調和,否則難以輓回性命,此證比前證更為危險,需緊急溫補。

患者手腳冰冷,脈搏忽然緊繃,邪氣結於胸中,胸悶煩躁,飢餓卻無法進食者,病位在胸中,應催吐,適合用瓜蒂散。
手腳冰冷是因陽氣無法到達四肢,但原因需進一步辨別。陽氣不通通常因水濕阻滯,可能是水分過多充斥內臟導致陽氣消亡,或是濕痰阻塞上膈使陽氣內伏。陽氣消亡時,寒水無法轉化,脈象沈弦或微細;陽氣內伏時,陽氣與濕痰相持不下,脈搏忽然緊繃,病位在胸中。
陽氣鬱積上膈則胸悶煩躁;濕痰滲入胃中則無法進食。此證與太陽篇「氣上衝咽喉,呼吸不暢」看似不同但本質相同。濕痰阻塞胸中,既阻礙吸氣又阻礙陽氣外達,因此適合用瓜蒂散催吐。