《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (117)
《傷寒發微》 (117)
1. 少陰篇
小便不利加茯苓，與用五苓散同。惟下利而悸，則加桂枝，所以通心陽也。腹中痛加熟附子一枚，所以溫裏陽也。肺與大腸為表裏，肺氣阻塞於上，則大腸壅滯於下而見泄利下重，譬猶置中通之管於水盂，以一指捺其上，則滴水不出，去其指則水自泄矣。泄利下重，於四逆散中重用薤白，與胸痹用栝蔞薤白湯同意，皆所以通陽而達肺氣。
肺氣開於上，則大腸通於下，若誤認為寒濕下利而用四逆湯，誤認濕熱下利而用白頭翁湯，誤認為宿食而用承氣湯，則下重益不可治矣。
少陰病，下利，六七日，欬而嘔，渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。
少陰病，下利至六七日，正陰盡陽回之候。陽回則病機當見陽明，所謂少陰負趺陽為順也。按陽明篇浮熱在表，水濕內蘊，則有渴欲飲水小便不利之證，故有豬苓湯方治，導水邪而清血熱。今下利未止而見欬與嘔之兼證，則為水濕內蘊，與陽明篇小便不利同。渴、心煩不得眠，則為熱在血分，與陽明篇渴欲飲水同（飲水為飲寒水）。
況心煩不眠，尤為濕熱留戀營分之顯據，此所以宜豬苓湯。豬苓湯方中，所以重用阿膠也。
少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。
少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。
少陰之證，多死於陰寒，不死於陽熱，故黃坤載以少陰負趺陽為順釋全篇大旨，見地特高。三急下證，雖亦為亢陽之過，然終異於獨陰無陽之證，令人無所措手，故予即從關於陽明者，以申黃氏未盡之義。口燥咽乾當急下者，口與咽為飲食入胃之門戶，胃中燥實，悍熱之氣上衝咽喉，則水之上源先竭，而下游將涸。口燥咽乾，所當急下者，此也。
「自利清水，色純青，心下痛，口乾燥」，病機亦出於胃。胃中陽熱，協胃底胆汁下陷，則胃液涸而胃之上口燥，故心下必痛。口乾燥者，舌苔或黃燥，或焦黃，而上下津液將竭，此下利純青，由於胆汁與胃液同涸，所當急下者，此也。「六七日，腹脹不大便」，不惟胃燥，並大腸亦燥，嘗見不大便者，小溲或短赤而痛，腎陰以腸燥而竭，腹脹不大便，所當急下者，此也。獨怪今之醫家，遇口燥咽乾者，則用生地、石斛、瓜蔞根。
腹脹不大便者，則用五仁、蓯蓉、白蜜，期在清熱養陰，卒之陰液告竭，終於不救，為可痛也。
少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。
四逆湯方
甘草（二兩）乾薑（兩半）附子（一枚生）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。
少陰為病，水寒血敗，前已屢言之矣。脈沉則為血寒，血寒於裏，則皮毛肌腠間水液浸灌，愈不得化氣外出，而表裏皆寒。垂死之人，所以遍身青紫者，溫氣先絕，而熱血先死也（今人動稱發斑傷寒危證，不知早用溫藥，原不必有此現象）。玩「急溫之」三字，便可知生死之機，間不容髮。
白話文：
少陰篇
小便不暢，可以加茯苓，與五苓散用法相同。但如果出現腹瀉且心悸，則需加桂枝，目的是疏通心陽。腹部疼痛則加熟附子一枚，目的是溫暖裡陽。肺和大腸是表裡關係，肺氣阻塞在上，則大腸下行受阻而出現泄瀉下墜的症狀，就像把中空的管子放在水盂裡，用手指按住管口，水就流不出來，放開手指水就流了。泄瀉下墜，在四逆散中加大用量薤白，與胸痹用栝蔞薤白湯的用意相同，都是為了通暢陽氣，使肺氣得以宣洩。
肺氣通暢在上，則大腸下行順利。如果誤以為是寒濕下痢而使用四逆湯，誤以為是濕熱下痢而使用白頭翁湯，誤以為是宿食而使用承氣湯，那麼下墜的症狀就更難治療了。
少陰病，腹瀉六七天，咳嗽嘔吐，口渴，心煩失眠，可用豬苓湯治療。
少陰病，腹瀉六七天，是陰氣耗盡，陽氣將要回升的徵兆。陽氣回升，病情就會表現出陽明經的症狀，這符合少陰病發展到陽明的順序。根據陽明篇所述，浮熱在表，水濕內蘊，會有口渴想喝水、小便不暢的症狀，所以可用豬苓湯治療，以利水邪，清熱。現在腹瀉未止，又出現咳嗽嘔吐等併發症，這是水濕內蘊，與陽明篇的小便不利相同。口渴、心煩失眠，則表明熱邪在血分，與陽明篇口渴想喝水（喝的是涼水）相同。
而且心煩失眠，更是濕熱停留在營分的明顯證據，所以應該使用豬苓湯。豬苓湯中之所以重用阿膠，也是這個原因。
少陰病，發病二三日，口乾咽燥，應立即服用大承氣湯。
少陰病，自行腹瀉，瀉下清水，顏色純青，心下必痛，口乾，應立即服用大承氣湯。
少陰病，六七天，腹部脹滿，大便不通，應立即服用大承氣湯。
少陰病的症狀，大多死於陰寒，很少死於陽熱，所以黃坤載認為少陰病發展到陽明是順理成章的，這一點見解很高明。這三種需要立即服用大承氣湯的急症，雖然也是陽氣亢盛所致，但終究不同於純陰無陽的危殆狀態，讓人束手無策。因此，我從它與陽明經的關係來闡述，以補充黃氏未盡之言。口乾咽燥需要立即通腑者，是因為口和咽是飲食進入胃的門戶，胃中燥熱，強烈的熱氣上衝咽喉，則水份的上源先枯竭，下游也將乾涸。口乾咽燥而需要立即通腑，就是這個道理。
「自行腹瀉清水，顏色純青，心下痛，口乾」的病機也來自胃。胃中陽熱，膽汁從胃底下陷，則胃液枯竭，胃的上口乾燥，所以心下必痛。口乾，舌苔可能是黃燥或焦黃，津液將要耗竭，這種瀉下純青色的腹瀉，是膽汁和胃液同時枯竭的緣故，所以需要立即通腑。 「六七天，腹部脹滿，大便不通」，不僅胃燥，大腸也燥，經常見到這種大便不通的人，小便往往短赤而疼痛，腎陰因腸燥而枯竭，腹部脹滿大便不通，所以需要立即通腑。奇怪的是現在的醫生，遇到口乾咽燥的病人，就用生地、石斛、瓜蔞根。
腹部脹滿大便不通的病人，就用五仁、肉蓯蓉、白蜜，想要清熱養陰，結果陰液耗竭，最終無法挽救，真是令人痛心。
少陰病，脈沉，應立即溫暖，宜用四逆湯。
四逆湯方
甘草（二兩）乾薑（兩半）附子（一枚，生）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。
少陰病，水寒血敗，前面已經多次提及。脈沉是血寒的表現，裡面的血寒，則皮毛肌肉之間的水液浸潤，更加不能化氣外出，表裡都寒。垂死之人，所以全身青紫，是因為溫氣先絕，熱血先死（現在的人動輒稱發斑為傷寒危證，不知道及早使用溫藥，原本不必有這種現象）。仔細研讀「立即溫暖」三個字，就可以知道生死攸關的時刻，時間不容許絲毫延誤。