曹氏

《傷寒發微》 (97)

1陽明篇

先濕而後燥,故陽明中氣反為太陰寒濕。發汗之後,不能發黃,其所以發黃者,必由發汗之後小便不利。太陰篇云:「脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰。若小便自利者,不能發黃。」然則仲師於本條所謂以寒濕在裏不解者,即小便不利之說也。寒濕在裏,未曾化燥,無論三承氣湯皆不可用,即麻仁丸亦在禁例。

脈浮者宜麻黃加朮湯。脈浮身重者,宜防己黃耆湯。水氣在皮中,宜白朮附子湯。所謂於寒濕中求之也。

傷寒,七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

傷寒七八日,為太陽初傳陽明之期。身黃如橘子色,則非濕家如薰黃之比。然陽明之中氣未盡化燥,必有小便不利而腹微滿者。雖黃色鮮明,似乎陽熱用事,而濕與熱併居於腹部,故亦宜茵陳蒿湯,使濕熱從小溲而出,則濕減熱除而黃亦自退矣。

傷寒,身黃,發熱者,梔子柏皮湯主之。

梔子柏皮湯方

梔子(十五枚)甘草(一兩)黃柏(二兩)

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

傷寒化熱,惟陽明腑證為多,其有不即化熱者,則為太陰寒濕,以陽明中氣為太陰故也。間有熱勝於裏與濕併居者,則為陽明濕熱,以胃熱未遽化燥,猶未離乎中氣之濕也。獨有身黃發熱者,陽氣獨行於表,而初無裏濕之牽掣,則為太陽陽明合病於肌裏,而為獨陽無陰之證,故但用生梔子以清上,生甘草以清中,黃柏以清下,則表熱清而身黃去矣。

傷寒,瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(二兩)連軺(二兩)赤小豆(一升)生梓白皮(一觔)杏仁(四十枚)大棗(二十枚)生薑(二兩)甘草(二兩)

上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。

傷寒為病,起於表寒,血熱內抗,因生表熱。血為脾所統,散在孫絡,而密佈於分肉之中。表熱不從汗解,與太陰之濕併居,乃為瘀熱在裏,肌表為之發黃。麻黃連軺赤小豆湯,連軺以清上熱,生梓白皮以清相火,赤小豆以去裏濕,加麻黃、杏仁以疏肺與皮毛,大棗、生薑、甘草以助脾陽,使裏氣與表氣相接,則濕隨汗解,而裏熱不瘀矣。按此方連軺、赤小豆、生梓白皮合桂枝麻黃各半湯,而去桂枝、芍藥。

以衛氣之阻,表汗不出而君麻黃。以營氣虛而生熱,而去桂芍。以一身上下皆熱,而用連軺生梓白皮。以瘀濕成熱,毒留血分,而用赤小豆(《金匱》下血用之,癰膿亦用之,可證也)。又非以上三證之發黃,所可混同施治矣。

白話文

陽明篇

陽明病的特性是先有濕後轉為燥,因此陽明中氣(內部環境)反而容易受太陰寒濕的影響。如果在發汗後沒有出現發黃的症狀,那麼發黃的原因必然是發汗後小便不暢。正如《太陰篇》所說:「脈浮而緩,手足溫暖的,病根在太陰。如果小便通暢,就不會發黃。」因此,張仲景在本條提到「寒濕在體內未除」,其實就是指小便不利的情況。寒濕在體內尚未轉化為燥熱時,不僅不能用三承氣湯,就連麻仁丸也不適用。

脈浮的人適合用麻黃加朮湯。脈浮且身體沈重的人適合用防己黃耆湯。如果水氣滯留在皮膚之中,則適合用白朮附子湯。這些都是針對寒濕證候的治療方法。

傷寒發病七八天後,皮膚發黃如橘子色,小便不利,腹部輕微脹滿的,可用茵陳蒿湯治療。

傷寒第七八天是太陽病剛傳入陽明病的階段。皮膚黃如橘子色,與濕病導致的暗黃不同。此時陽明中氣尚未完全轉為燥熱,必然伴有小便不利和腹部微脹的症狀。雖然發黃鮮明,看似陽熱旺盛,但濕熱積聚在腹部,因此仍適用茵陳蒿湯,讓濕熱隨小便排出,濕減熱退,黃疸自然消退。

傷寒發病後皮膚發黃且發熱的,可用梔子柏皮湯治療。

梔子柏皮湯方
梔子(十五枚)、甘草(一兩)、黃柏(二兩)。
將以上三味藥加水四升,煮至一升半,去渣後分兩次溫服。

傷寒化熱多表現為陽明腑證,但也有未化熱的情況,即太陰寒濕,因為陽明中氣與太陰相關。偶爾還會出現熱邪偏盛,與濕邪並存的情況,這是陽明濕熱,因為胃熱尚未完全化燥,仍受中氣濕氣的影響。而單純的皮膚發黃且發熱者,是陽氣只集中在體表,體內無濕邪牽制,屬於太陽陽明合病於肌表,屬於純陽無陰的證候。因此,只需用生梔子清上焦熱,生甘草清中焦熱,黃柏清下焦熱,表熱消退後發黃自然消除。

傷寒導致瘀熱在體內,必然會發黃,可用麻黃連軺赤小豆湯治療。

麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃(二兩)、連軺(二兩)、赤小豆(一升)、生梓白皮(一斤)、杏仁(四十枚)、大棗(二十枚)、生薑(二兩)、甘草(二兩)。
將以上八味藥以雨水一斗煎煮,先煮麻黃,煮開後撇去浮沫,再加入其他藥材,煮至三升,去渣後分三次溫服,半日內喝完。

傷寒的病因是表寒,體內血熱抵抗,因而產生表熱。血由脾統攝,分布在細小脈絡中,密集於肌肉之間。表熱若無法通過汗出解除,與太陰濕邪結合,就會形成瘀熱在內,導致皮膚發黃。麻黃連軺赤小豆湯中,連軺清上焦熱,生梓白皮清相火,赤小豆祛除體內濕氣,再加上麻黃、杏仁宣散肺與皮毛,大棗、生薑、甘草健脾助陽,使體內與體表氣機相通,濕邪隨汗排出,內熱就不會瘀滯。需要注意的是,本方是連軺、赤小豆、生梓白皮配合《桂枝麻黃各半湯》,並去除桂枝、芍藥而成。

由於衛氣受阻,表汗不出,故以麻黃為主藥。因營氣虛而生熱,故去除補益營血的桂枝、芍藥。因上下皆熱,故用連軺、生梓白皮清熱。因濕熱瘀積成毒,停留於血分,故用赤小豆(《金匱》中用它治療下血和癰膿,可作為佐證)。此證的發黃與前三種情況的發黃不同,不可混淆治療。