《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (96)
《傷寒發微》 (96)
1. 陽明篇
病人無表裏證，發熱，七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血也。宜抵當湯。
發熱汗多為陽明表證，腹滿痛為陽明裏證，此其易知者也。惟不見表裏證者，最難辨別。前於三急下之第一證，已明舉其例。發熱七八日，已在太陽傳陽明期內，脈雖浮數，法在可下，所以然者，熱在腸胃，其勢反緩，熱在氣分，其勢反急。急下證之熱衝腦部致目中不了了者，皆氣分之上逆為之也。
惟脈之脈數，本屬表熱，今以下後，浮去而數不解，陽熱併居於中脘，即有消穀善飢，六七日不大便者。設令兩足無力，則為肺熱葉焦之痿躄，仍宜大承氣湯（此證予屢見之）。若能食知飢，不大便而但見少腹滿，按之硬，脈滑而數者，乃為蓄血。予在斜橋治汪姓一證親見之。
予始用桃核承氣下之，大便紫黑，少腹軟而滿尚未減，後用大黃蟅蟲丸，久久方愈，乃知仲師抵當湯方治為不可易也。世有畏方劑猛峻而改用輕劑者，請以是為前車之鑒。
若脈數不解而下不止，必協熱而便膿血也。
此承上節推言脈數不解之變證也。脈數為有熱，《金匱》云：「下利脈數，數而渴者令自愈。設不差，必圊膿血。」所以然者，熱鬱在裏，必傷其血。設不下利，則傷及胞中血海而為少腹硬滿之蓄血證。若下利不止，則久久必圊膿血（近人謂之赤白痢），此下利亦為熱證。
予治赤白利下，按其腹痛益劇者，多以大承氣湯取效，間亦有轉為寒證而用四逆、理中取效者。往往附子、乾薑至四五錢，惟此證喜按，按之則不痛，其脈必沉遲而不見浮數，用白頭翁湯多死。蓋病之轉移，攸忽萬變，殆未可以膠柱而豉瑟也（《金匱》原有桃花湯方治，以去濕和中）。又按西醫以傷寒第一期為腸窒扶斯，為太陽失表內傳陽明之燥矢證（即大承氣證）。
甚則為腸出血，即下利赤色者（熱則為承氣證，寒則為四逆證），並謂傷寒桿菌喜宿於腸內，此為大誤。中醫向無病菌之說，而治療法常於病氣在肌表先行發汗，一汗之後，病機已去，可見其初即有病菌，決不宿於腸間而宿於汗孔，故能於開泄肌表之時，一汗而排泄殆盡。惟其失表，桿菌之在汗孔者，漸入血絡，由血絡漸入腸中，乃有腸出血之證。
張隱庵以此條協熱，為協經脈之熱。便膿血，為經脈之血化而為膿。雖由憑虛推測，於病理要為不謬也。
傷寒，發汗已，身目俱黃，所以然者，以寒濕在裏不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。
傷寒為病，有火劫發汗，傷其血液，血色見於皮外而其身發黃者。有陽明之燥已成太陰之濕未化，濕熱內蘊而發黃者。有胆汁外溢，鬱於皮裏膜外而病陽熱無實之發黃者。有無汗小便不利而成水濕內蘊之發黃者。要未有發汗之後，反見身目俱黃者，蓋陽明之病未成，必由胃中陽熱迫水液成汗，然後胃中化燥，故發熱汗多屬陽明。其上膈津液未曾化汗者，則為痰涎，故頗欲吐，亦屬陽明。
白話文：
陽明篇
病人沒有表裡症狀，發燒持續七八天，即使脈象浮而數，也可以使用瀉下法。假設已經瀉下，但脈象仍然數而沒有好轉，伴隨發熱、消化良好且容易飢餓，六七天沒有大便，這是瘀血的症狀，應該使用抵當湯。
發熱汗多是陽明表證，腹部脹滿疼痛是陽明裡證，這很容易辨別。但是沒有表裡症狀的，最難區分。之前在三急下之第一證中，已經說明了例子。發燒七八天，已經在太陽傳陽明階段，脈象雖然浮而數，仍然可以用瀉下法，原因是熱在腸胃，其勢反而緩慢；熱在氣分，其勢反而急促。急下會導致熱衝擊腦部，導致視物不清，都是氣分上逆引起的。
然而，脈象的浮數本屬表熱，現在瀉下之後，浮脈消失了，但數脈沒有好轉，陽熱聚集在中脘（胃部），就會出現消化良好且容易飢餓，六七天沒有大便的情況。如果雙腳無力，則是肺熱傷及肺陰導致的痿躄（肌肉萎縮），仍然應該使用大承氣湯（我多次遇到這種病例）。如果可以進食且有飢餓感，沒有大便，但只有少腹部脹滿，按壓硬實，脈象滑而數，這是蓄血。我在斜橋治療汪姓病人時親眼見證過。
我最初使用桃核承氣湯瀉下，大便呈紫黑色，少腹部柔軟但脹滿尚未減輕，後來使用大黃蟅蟲丸，很久才痊癒，才知道仲景的抵當湯治療此症是不可替代的。世上有人害怕方劑峻猛而改用輕劑，請以此為戒。
如果脈象數而沒有好轉，瀉下不止，必定是熱邪與血結合，而排出膿血。
這是承接上文，論述脈象數而沒有好轉的變證。脈象數代表有熱，《金匱要略》說：「下利脈數，數而渴者令自愈。設不差，必圊膿血。」原因是裡面的熱邪鬱結，必定損傷血液。如果不下利，則會損傷胞中血海，而形成少腹部硬滿的蓄血證。如果下利不止，久而久之必定排出膿血（現代人稱之為赤白痢），這種下利也是熱證。
我治療赤白痢下利，按壓腹部疼痛加劇的病人，多用大承氣湯而有效，間或轉為寒證，而用四逆湯、理中湯有效。往往附子、乾薑用至四五錢，但這種情況喜按壓，按壓則不痛，脈象必定沉遲而沒有浮數，用白頭翁湯多半會死亡。疾病的轉移，變化萬千，不能一成不變地用藥（《金匱要略》原本有桃花湯治療，用於去濕和中）。又按西醫認為傷寒第一期為腸阻塞，為太陽經病邪未解而傳入陽明經的燥熱證（即大承氣湯證）。
嚴重則為腸出血，即下利赤色者（熱證用承氣湯，寒證用四逆湯），並認為傷寒桿菌喜歡寄生於腸內，這是很大的錯誤。中醫向來沒有病菌的說法，而治療方法常在病邪在肌表時先行發汗，一汗之後，病機已經去除，可見其一開始就有病邪，決不會寄生在腸道而寄生在汗孔，所以能夠在開泄肌表的時候，一汗而排泄殆盡。只是因為表邪未解，留在汗孔的病邪，漸漸進入血液，由血液漸漸進入腸道，才有腸出血的症狀。
張隱庵認為協熱，是經脈的熱邪。便膿血，是經脈的血化為膿。雖然是憑藉推測，但在病理上大致無誤。
傷寒，發汗之後，身體和眼睛都發黃，原因是寒濕留在體內沒有消除，所以認為不可以瀉下，應該從寒濕的角度治療。
傷寒的病因，有火熱劫奪津液發汗，傷了血液，血液顏色顯露在皮膚表面而身體發黃；有陽明經的燥熱已經形成，但太陰經的濕邪沒有化解，濕熱內蘊而發黃；有膽汁外溢，鬱結在皮膚內膜外而發黃，但陽熱並不實；有無汗小便不利而導致水濕內蘊而發黃。總之，發汗之後，反而出現身體和眼睛發黃的情況，是因為陽明經的病邪尚未形成，一定是胃中陽熱迫使水液化為汗液，然後胃中乾燥，所以發熱汗多屬於陽明。其上焦津液沒有化為汗液，則成為痰涎，所以很想嘔吐，也屬於陽明。