《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (94)
《傷寒發微》 (94)
1. 陽明篇
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證。煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便，六七日，小便數少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。
此節補太陽篇血弱氣盡節未備之義，特於陽明篇發之也。血弱則腠理開而營氣微，氣盡則皮毛開而衛氣微。血弱氣盡為肌表虛，肌表虛則其脈當弱。血弱氣盡，固當有邪乘肌表之虛，與正氣相摶，結於脅下，往來寒熱者，此所謂太陽柴胡證也。夫營衛兩虛之證，水氣盛，則以不得標陽之化而結於脅下。
水氣不盛，則以胃熱內熾而病煩燥。得病二三日，未過七日之期限，又未經汗吐下，必不致陰液大傷，此證初傳陽明，猶當為中氣用事，此時胃熱上蒸，脾濕乘之，濕熱交阻，氣機痞塞，故心下硬滿，但此心下硬滿，原不同誤下成痞，大小陷胸及瀉心諸湯，俱不可用。正恐下後陰液既虧，上膈之濕熱，留積胸中而不去，故必至遲四五日，俟中脘濕邪，漸及化燥，然後得用小承氣湯以微和胃氣而止其煩躁。六日復與小承氣以行其大便，設大便不行，濕邪猶未化也。
蓋濕之鬱於腸胃，若膠痰然，粘膩阻滯，衝激不去，必俟其與燥屎連結成片，乃能一攻而盡。若攻之太早，燥屎去而濕邪獨留，有內熱不清，久延而不易愈者，所謂欲速不達也。病至六七日，太陽之期已滿，而陽明當燥，然小便既少，猶恐濕邪滲入大腸，雖久不大便，脹滿而不能食，直腸雖燥，迴腸中宿垢，猶不免與濕邪併居。
設經誤下，則濕邪終不了了，故待小便既利，然後可用大承氣以攻之，則濕經化燥，乃不至下後更有餘弊。按此節本文，原係「煩躁」，張隱庵解為「煩燥」，致與全節大旨，顯相背馳。不然，二三日已口中生燥，何至六七日用承氣湯，猶先硬後溏者乎？
傷寒，六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。
張隱庵曰：「此為悍熱之氣，循空竅而上炎者。」《靈樞．動輸》曰：「胃氣上注於肺，其悍氣上衝頭者，循咽上走空竅，循眼系入絡腦，出顑，下客主人，循牙車合陽明，並下人迎。」此胃氣別走於陽明。故陰陽上下，其動若一，目中不了了者，乃悍熱之氣，循眼系而上走空竅。
睛不和者，腦為精髓之海，而髓之精為瞳子，悍熱之氣，循眼系而入腦，故睛不和。大便難而無燥屎，身微熱而非壯熱，故曰：「無表裏證。」實熱在裏，而悍氣獨行於上，故謂之實。設下之不早，有腦膜爆裂而死者，故當急下。予於張隱庵集注，往往嫌其望文生訓，獨此節能於陽明篇中發明腦部，為中醫改進之先聲，其功為不可沒也（此證輕則闕上痛，重者滿頭皆痛，西醫謂之腦膜炎）。
白話文：
陽明篇
病人發病二到三天，脈象虛弱，沒有太陽傷寒柴胡證的症狀。病人煩躁不安，心下堅硬，到了四五天，雖然能吃東西，但應少量服用小承氣湯，輕輕調和，讓病人稍微舒服一些。到第六天，服用一升承氣湯。如果仍然沒有大便，到了六七天，小便次數少、量也少，即使不能進食，但大便最初堅硬，之後一定會變稀軟，還沒完全變硬之前就攻下，一定會變稀軟，必須小便通暢，大便確定是堅硬的，才能攻下它。此時應該服用大承氣湯。
這一段補充了《太陽篇》中關於血虛氣弱的內容，特別在《陽明篇》中加以闡述。血虛則腠理疏鬆，營氣虛弱；氣弱則皮毛疏鬆，衛氣虛弱。血虛氣弱導致肌表虛弱，肌表虛弱則脈象虛弱。血虛氣弱，必然會有邪氣乘虛而入肌表，與正氣相搏，凝聚在脅下，出現寒熱往來，這就是所謂的太陽傷寒柴胡證。營衛雙虛的症狀，如果水氣盛，則因不能達到陽氣的化消而凝聚在脅下；如果水氣不盛，則因胃熱內盛而導致煩躁不安。發病二到三天，還不到七天的期限，又沒有經過發汗、吐瀉等治療，陰液損傷一定不會很嚴重。此症初期傳入陽明經，仍然應該依靠中氣的作用，此時胃熱上蒸，脾濕乘虛而入，濕熱交阻，氣機阻塞，所以心下堅硬滿悶。但這種心下堅硬滿悶，與誤下導致的痞證不同，所以大小陷胸湯、瀉心湯等方劑都不能使用。擔心下瀉後陰液虧損，上焦的濕熱停留在胸中不去，所以必須等到四五天之後，待中脘的濕邪逐漸化燥，然後才能使用小承氣湯來輕輕調和胃氣，緩解煩躁。第六天再服用小承氣湯以通大便，如果大便不通，說明濕邪還沒有化解。
因為濕邪鬱結在腸胃中，像膠痰一樣粘膩阻滯，衝擊不出，必須等到它與乾燥的糞便結合在一起，才能一舉攻下。如果攻下過早，乾燥的糞便排出去了，濕邪卻獨留下來，就會出現裡熱不清，久治不愈的情況，這就是所謂的欲速則不達。病程到六七天，太陽病的期限已滿，陽明經應該燥熱，但小便量少，還擔心濕邪滲入大腸，雖然很久沒有大便，腹部脹滿不能進食，直腸雖然乾燥，但迴腸中宿便仍然可能與濕邪一起存在。
如果錯誤地使用攻下之法，濕邪終究不能消除，所以必須等到小便通暢之後，才能使用大承氣湯攻下，這樣濕邪才能化燥，才不會出現後遺症。這段文字原本是“煩躁”，張隱庵解釋為“煩燥”，與全文的大意顯然相悖。否則，二三日就已經口乾舌燥了，為什麼到六七天用承氣湯，仍然先硬後軟呢？
傷寒病，六七天，眼睛不舒服，眼球不協調，沒有表裡證的症狀，大便秘結，身體微熱，這是實證。應該立即攻下，服用大承氣湯。
張隱庵說：“這是悍熱之氣循經絡向上炎燒。”《靈樞·動輸》說：“胃氣上注於肺，其悍熱之氣上衝頭部，循咽喉向上走空竅，循眼系入絡腦，出顑，下客主人，循牙車合陽明，並下人迎。”這是胃氣另外走陽明經的循行路線。所以陰陽上下，其運動如同一個整體，眼睛不舒服，就是悍熱之氣循眼系向上走空竅。
眼球不協調，是因為腦為精髓之海，而髓的精華是瞳仁，悍熱之氣循眼系入腦，所以眼球不協調。大便秘結卻沒有乾燥的糞便，身體微熱而不是壯熱，所以說“沒有表裡證”。裡實熱，而悍熱之氣單獨向上走，所以說是實證。如果不及時攻下，可能導致腦膜破裂而死，所以必須立即攻下。我對張隱庵的集注，往往嫌其望文生訓，唯獨此節能在陽明篇中闡明腦部病症，為中醫學的進步開了先河，其功不可沒（此證輕則頂部疼痛，重則整個頭都痛，西醫稱為腦膜炎）。