曹氏

《傷寒發微》 (93)

1陽明篇

太陽之病,其脈本浮,夫中風之證,皮毛本開,風從毛孔而入,直入肌腠,肌腠皆孫絡密佈之區,故其病在營而不在衛,即傷寒為病,表解腠理未和者,其病亦在營而不在衛,故病有隨經入裏,而熱入血室者,亦有隨陽上出而為衄者,亦有發肌理之汗,取資於血液之分泌者。

設因發肌腠之汗,過傷其血液之分泌,或因衄血,或因血結胞中,用抵當湯下後,表病未解,血分既傷,其脈必浮芤相摶。血液愈少,胃中益生燥熱,而在裏之陽熱,亦與陰氣隔絕,而腸胃燥結,此大便之難,由於開泄脾與肌肉,及衄血蓄血傷其營氣,而統血之藏虛也。足陽明胃氣,以趺陽為驗,浮則為胃氣上盛,濇則陰液下消。

胃熱盛於上,小便數於下,則見浮濇相摶之脈。胃中津液日少,遂成脾約,此大便之難,由於胃火太盛,太陽水氣以不勝煎迫而從腎膀泄也。此三證,一由水分傷於皮毛之多汗。一由血分傷於肌理之多汗及衄與蓄血。一由胃火太甚,自傷未曾化汗之水分,而胃中亡其津液。

仲師特於第三證出脾約麻仁丸方治者,蓋以上二證,治之得宜,必不致大傷水分血分,不似穀勝水負,必待善後之方治也(須知陽絕於裏,為厥陽獨行。不獨表汗太過,血液內虧為陽絕於裏,即胃氣獨盛,小便數而胃中不留水液者,亦為陽絕於裏。譬猶狂夫逐婦,恩絕中道者然,故謂之絕。

張隱庵乃謂表陽內陷,如絕於裏而不行於外者然,所謂以其昏昏,使人昏昏也)。

太陽病,二日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。調胃承氣湯主之。(此條訂正)

太陽病三日,當為二日,謂七日以後也。發汗不解,郤復蒸蒸發熱,則病不在表而在裏,胃中熱而蒸逼於外也。故但需調胃承氣已足消融其裏熱,不似有燥屎者,必需攻堅之枳實也。

傷寒,吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。

太陽將傳陽明,必上濕而下燥,中氣不通。上焦水液,蒸化而成痰涎,胃底胆汁不能相容,乃上逆而為吐。吐後腹脹滿者,濕去而燥實未減也。故亦宜調胃承氣以下之。設腸胃初無宿垢,則上膈陽氣既通,中氣自能下達,不當見脹滿之證矣。

太陽病,若吐,若下,若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者。與小承氣湯和之,則愈。

太陽之病,所以轉為陽明者,必有其因。其不傳陽明者,亦必有其因。借如陽脈微者,為陰陽自和,當自汗而解。但陰脈微而陽脈實者,為汗多胃燥,當下之而解。寸微浮,胸痞硬,氣上衝咽喉不得息者,為胸有寒飲,當吐之而解。此太陽之病可吐下發汗而解也。惟吐下與汗,皆傷陰液,心營不足,或不免於內煩,使小便不數,雖至懊憹,梔豉湯足以解之。

惟小便數而大便因硬,積久將成內實,但因小便數而大便難者,究與陽明壯熱而致小便數者有別,故但用小承氣湯和之即愈,不待芒硝之鹹寒也。

白話文

【陽明篇】

太陽病的脈象原本應為浮脈。中風證狀時,毛孔本已開放,風邪由毛孔進入,直達肌肉腠理,而肌肉腠理是細小絡脈密集的區域,因此病變在營分而非衛分。即使是傷寒,表證雖解但腠理未調和時,病位仍在營分而不在衛分。所以疾病有隨經脈深入體內,形成熱入血室的情況,也有隨陽氣上衝而表現為鼻衄的,還有透過肌肉腠理發汗,需依靠血液分泌來排解的。

若因發汗過度損傷血液分泌,或因鼻衄、瘀血積聚胞中,使用抵當湯攻下後,表證未解且血分已傷,脈象必然浮而中空。血液越少,胃中越生燥熱,體內陽熱因而與陰氣隔絕,導致腸胃乾燥結滯,大便困難。這是由於脾與肌肉耗洩過度,加上鼻衄或瘀血損傷營氣,使統攝血液的臟腑虛弱所致。足陽明胃氣的盛衰可從趺陽脈觀察:脈浮代表胃氣上亢,脈澀則陰液虧損。

若胃熱熾盛於上,而小便頻數於下,就會出現浮澀兼見的脈象。胃中津液日益減少,便形成「脾約」,此時大便困難是因為胃火過盛,太陽經的水氣無法承受煎迫而從膀胱外洩。這三種證候的成因不同:第一種是水液因皮毛過度出汗而損傷;第二種是血分因肌肉腠理過度出汗、鼻衄或瘀血而損傷;第三種則是胃火太旺,自身消耗未化為汗的水分,導致胃中津液枯竭。

仲景特別針對第三種證候提出「脾約麻仁丸」的治法,因為前兩種證候若治療得當,不會嚴重損傷水液與血分,不像水穀失衡必須依賴後續調理(須知「陽絕於裏」是指陽氣獨盛,不僅表汗過多、血液虧虛會導致陽氣內絕,即使胃氣獨亢、小便頻數而胃中無水液停留也是陽絕於裏,猶如狂夫驅逐妻子,恩義斷絕,故稱為「絕」。張隱庵誤解為表陽內陷,是混淆視聽之說)。


太陽病第二天,發汗後未解,出現蒸蒸發熱的,屬於胃熱,宜用調胃承氣湯治療。(此條經修正)

太陽病第三天(應為第二天,指七日後病程),發汗未解又見蒸蒸發熱,說明病邪不在表而在裏,是胃中熱氣外蒸所致。因此只需調胃承氣湯清洩裏熱,不像有燥屎積結需用枳實等攻堅藥物。


傷寒經嘔吐後,出現腹脹滿的,可用調胃承氣湯。

太陽病將傳陽明時,上焦濕濁而下焦燥結,中氣不通。上焦水液蒸化成痰涎,胃底膽汁與之不和而向上嘔吐。嘔吐後腹脹滿,是因濕濁雖去但燥實未減,故仍宜用調胃承氣湯攻下。若腸胃本無宿便,上焦陽氣暢通後,中氣自然下行,不該出現脹滿症狀。


太陽病經過吐、下或發汗後,輕微心煩、小便頻數、大便乾硬的,可用小承氣湯調和即癒。

太陽病轉為陽明必有其因,反之亦然。例如陽脈微弱表示陰陽自和,可能自汗而解;若陰脈微弱而陽脈充實,代表汗多胃燥,需攻下而解;寸脈微浮、胸悶硬滿、氣上衝咽喉不得息的,是胸有寒飲,應吐之而解。然而吐、下、汗法皆易傷陰液,若心血不足可能引起輕微煩躁。若無小便頻數,即使懊惱不安,梔子豉湯即可緩解;但若小便頻數導致大便乾硬,長期恐成內實,此時與陽明壯熱引發的小便頻數不同,故僅需小承氣湯調和即可,無需芒硝鹹寒瀉下。