《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (92)
《傷寒發微》 (92)
1. 陽明篇
不嘔而但痞，則心下本無水氣可知，故證情與乾嘔之甘草瀉心湯殊異。但太陽誤下成痞，雖部位當胃之上口，要不為轉屬陽明，如未經誤下，病人不惡寒反惡熱，大渴引飲，表裏俱熱，乃真為轉屬陽明也。陽明病法當多汗，然又有腸胃無實熱，不能蒸水液成汗，而小便數者，其大便必硬。
不更衣十日無所苦，雖硬不可攻之，此時津液不能上承，亦當渴欲飲水，但須少少與之，而不宜過多，所以然者，陽熱少而蒸化難也。惟節末「但以法救之，渴者宜五苓散」二語，則殊有未妥。蓋此節所論為小便數而陽熱不甚之證，設令為水濕中阻，津液不得上承，則以五苓散利其小便。中氣既通，內藏津液，自當隨陽上達。
今小便既數，大便復硬，則其渴為津液內竭。豈有津液內竭之證，而反用五苓散者乎？愚按「少少與之」下，當脫「水停心下」四字。蓋津液內竭而渴欲飲水，原不同陽明熱盛者易從汗泄，必有水停心下之弊。設水停心下，津不上承而渴，但用五苓驅水下行，然後中氣通而津液上達，不治渴而渴自止矣。太陽篇云：「渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
」所謂法也。
脈陽微而汗出少者，為自和也。汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過為陽絕於裏，亡津液，大便因硬也。
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相摶，胃氣生熱，其陽則絕。趺陽脈浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數，浮濇相摶，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻仁（二升）芍藥（半觔）枳實（半觔）大黃（一觔）厚朴（一觔）杏仁（一觔去皮尖，別研作脂）
上六味，為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，飲服十丸，漸加，以知為度。
太陽之傳陽明也，曰脈大，曰脈數急。此由太陽浮脈，一變而成內實之脈也。陽明之證，大便固硬，然大便硬者，要不盡為大承氣證，此不可以不辨也。夫太陽之氣，由衛而達於皮毛，為水分蒸化之汗。由營而達於肌腠，為血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱，為水分未經化汗之液。
之三者，雖半屬人體中廢料，其中亦含有陰液，與體中陽氣化合，足以排泄外來之風寒。然泄之太過，皆能耗胃中津液，不能溉潤大腸，而大腸為之燥結。故三因不同，而同歸於大便之難，均之與正陽陽明潮熱譫語者，相去懸絕。故仲師分條辨脈，使來學知所抉擇。脈陽微則平，陽實則滑大。
夫太陽之病，無論傷寒中風，服麻桂湯後，皆當取其微似汗者，病乃隨汗而解，故脈陽微而自汗，汗出少者，為自和。自和者，肌表通徹而營衛和也。至於脈微自汗，汗出太多，則陰液必損。因發汗太多，脈陽實而見滑大者，亦為陰液受損，故仲師皆謂太過。陰液外散，則胃中陽熱，與陰氣隔絕而成燥實，大便因硬，此大便之難，由於發泄肺與皮毛，汗傷衛氣，肺陰虛而水之上源竭也。
白話文：
陽明篇
不嘔吐卻只是胸悶，表示心下本來就沒有水氣停滯，所以症狀和乾嘔的甘草瀉心湯證候不同。但若太陽病誤用下瀉藥導致胸悶，雖然部位在胃的上口，但並非真正轉屬陽明；如果沒有誤用下瀉藥，病人不惡寒反而惡熱、口渴想喝水、表裡都發熱，才是真正轉屬陽明。陽明病症應該多汗，但如果腸胃沒有實熱，無法蒸發水液成汗，而小便卻很多，那麼大便必定乾燥。
連續十天不換衣服也沒有不舒服，即使大便乾燥也不可攻治，此時津液不能上達，也會口渴想喝水，但只能少量給水，不宜過多，原因是陽熱不足，蒸化功能差。但是原文結尾「但以法救之，渴者宜五苓散」這句話，就顯得不太妥當。因為這段論述的是小便多而陽熱不盛的證候，假如是水濕阻礙，津液不能上達，則用五苓散利尿。中氣通暢後，體內津液自然會隨著陽氣上行。
現在小便多，大便又硬，那麼口渴是因為體內津液耗竭。怎麼會有體內津液耗竭的證候，卻反過來用五苓散呢？我認為「少量給水」後面，應該去掉「水停心下」四個字。因為津液耗竭而口渴想喝水，和陽明熱盛容易從汗液排出不同，必定沒有水停心下之症。假如水停心下，津液不能上達而口渴，只用五苓散利尿，然後中氣通暢，津液自然上行，不治療口渴，口渴自然會停止。太陽篇說：「口渴想喝水，水喝下去就吐，叫做水逆，用五苓散治療。」這就是方法。
脈象陽氣微弱而汗出很少，是身體自然調節的結果；汗出很多，就是過度了。陽脈實證，因為發汗導致汗出很多，也是過度了。過度則陽氣內虛，津液耗損，大便因此乾燥。
脈象浮而虛弱，浮代表陽，虛弱代表陰，浮虛相搏，胃氣生熱，陽氣則虛脫。趺陽脈浮而緊，浮則胃氣強盛，緊則小便多，浮緊相搏，大便則難，脾氣虛弱，用麻仁丸治療。
麻仁丸方
麻仁（二升）芍藥（半斤）枳實（半斤）大黃（一斤）厚朴（一斤）杏仁（一斤，去皮尖，另研磨成膏）
以上六味藥，研磨成粉，用蜂蜜做成丸藥，如梧桐子般大小，一次服用十丸，逐漸增加劑量，直到病情好轉為止。
太陽病傳變到陽明，脈象表現為脈大、脈數而急促。這是因為太陽病的浮脈，轉變為內實的脈象。陽明病的症狀是大便乾燥，但大便乾燥並非一定都是大承氣湯的證候，這一點必須區分清楚。太陽的陽氣，通過衛氣到達皮膚毛髮，形成水分蒸發的汗液；通過營氣到達肌膚腠理，形成血液分泌的汗液；通過三焦向下排出到膀胱，形成水分未經蒸發的液體。
這三種汗液，雖然部分屬於人體的廢物，但其中也含有陰液，與體內陽氣結合，足以排出外來的風寒。但是排出過多，都會耗損胃中的津液，不能滋潤大腸，導致大腸乾燥結實。所以三種原因不同，卻都導致大便困難，與正陽陽明潮熱譫語的證候，差別很大。所以仲景先生詳細區分脈象，讓後學者能夠有所抉擇。脈象陽氣微弱則平和，陽氣實證則滑大。
太陽病，無論是傷寒還是中風，服用麻黃桂枝湯後，都應該觀察到微微出汗的現象，病情就會隨著出汗而好轉，所以脈象陽氣微弱而自然出汗，汗出很少，是身體自然調節的結果。自然調節，就是肌表通暢，營衛調和。至於脈象微弱而自然出汗，汗出過多，則陰液必定受損。因為發汗過多，脈象陽氣實證而表現為滑大，也是陰液受損，所以仲景先生都認為是過度了。陰液外散，則胃中陽熱與陰氣隔絕而乾燥結實，大便因此乾燥，這種大便困難，是因發汗損傷肺與皮膚毛髮，汗液損傷衛氣，肺陰虛弱，導致水液來源枯竭。