《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (91)
《傷寒發微》 (91)
1. 陽明篇
大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
此即吳又可所謂「溫病下後不妨再下」之證也。大下後六七日不大便，設中無所苦，但得小便減少，即大便當下。惟煩熱不解，腹滿痛者，乃可決為陽明燥實之證。蓋以本有宿食，下後未盡，與陽明燥氣併居，鬱久而復熾故也。此惟大承氣湯，足以徹其餘邪而不嫌猛峻。設畏承氣猛峻，而漫用焦穀麥芽、炒萊菔子、焦六麴及瓜蔞、麻仁等味，則陽明伏熱，既不能除，腸中燥屎，又不能盡，有精氣日漸消耗而至死者，為可恨也。
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能臥者，有燥屎，宜大承氣湯。
張隱庵謂此承上文「大下後亡津液」而言，是也。津液經硝、黃攻下，水液從大便而出，故小便不利。津液既涸，腸中淋巴微管中乳糜不足，故大便乍難，小溲不利。上焦津液，當還入胃中，下溉大小腸，故大便有時而乍易。設有時微熱，而不見喘冒不能臥諸證，則下後虛煩，心中懊憹者，不過梔子豆豉湯證，腸中決無燥屎。惟中脘停滯，吸入之氣必促，空氣與裏熱相薄，則病喘冒。
陽明者，熱甚而目不交睫之謂。陽熱鬱於中脘而氣衝於腦部，故目張而不得眠，與少陰證但欲寐相反，水幽而火明也。此正不待腹中滿痛，已可決為當下之證，故亦宜大承氣湯。
食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
太陽水氣，不能隨陽外達，流入胃中，即為寒飲。胃中陽熱本盛，不能容涓滴之水，飲入於胃，隨時化氣，從淋巴細管散出，故胃中但有胆汁胰汁（胰亦名脺，西醫稱為甜肉，在胃之下，與脾連屬，中醫則通謂之脾）肝液（味酸者即是）而不能留積外來之水。其所以寖成寒飲者，胆汁少而胃中虛寒也。
故食穀欲嘔一證，不當據頗欲吐之例，指為陽明之熱亦有屬吳茱萸湯證者。《金匱》云：「嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。」「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」可為明證。惟得湯反劇，則是陽明悍熱之氣，衝激於上。張隱庵謂：「火熱在上，必水氣承之而病可愈。」雖不出方，可以意會，則舍大承氣湯而外，寧有治法乎。
太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水者，少少與之。水停心下，但以法救之。渴者宜五苓散。（此條訂正）
太陽之病誤下成痞者，則太陽標熱陷於心下，而關上之脈獨浮，是為大黃黃連瀉心湯證。關上浮者，陽熱在胸中故也。今寸緩關浮尺弱，發熱汗出而復惡寒，病不在膈上，故寸緩。腎陽虛，故尺弱。雖關上見浮，胸中陽熱獨盛，而太陽之表寒未解。夫心下痞而復惡寒汗出者，則又為附子瀉心湯證（瀉心湯加附子，以救表陽）。
白話文：
[陽明篇]
瀉下後六七天沒有大便，煩躁不安，腹部脹滿疼痛，這是因為腸道內有乾結的糞便。原因是原本就有宿食積滯，應該服用大承氣湯。
這就是吳又可所說的「溫病瀉下後不妨再瀉」的病症。瀉下後六七天沒有大便，如果沒有其他不適，只是小便減少，那麼就應該再次瀉下。只有出現煩熱不安、腹部脹滿疼痛的症狀，才能確定為陽明燥實證。因為原本就有宿食，瀉下後沒有完全排出，與陽明燥熱之氣共同存在，鬱積久了又加重了病情。只有大承氣湯才能徹底清除餘邪，也不怕藥性猛烈。如果害怕大承氣湯藥性猛烈，而盲目使用焦穀麥芽、炒萊菔子、焦六麴以及瓜蔞、麻仁等藥物，那麼陽明伏熱不能去除，腸道內的燥屎又不能完全排出，精氣日漸消耗而導致死亡，這是非常可惜的。
病人小便不利，大便時通時不通，偶爾略微發熱，呼吸困難，不能平臥，這是腸道內有燥屎，應該服用大承氣湯。
張隱庵認為這承接上文「瀉下後損耗津液」來說，是對的。津液經硝石、黃連等藥物攻下後，水分從大便排出，所以小便不利。津液耗竭，腸道淋巴微血管中的乳糜不足，所以大便時通時不通，小便不利。上焦的津液應該回到胃中，滋潤大小腸，所以大便有時又會通暢。如果只是偶爾略微發熱，沒有出現呼吸困難、不能平臥等症狀，而是瀉下後虛煩，心中煩悶不安，那不過是梔子豆豉湯的病症，腸道裡一定沒有燥屎。只有中脘停滯，吸入的氣息必然急促，空氣與內熱相搏，才會導致呼吸困難。
陽明病症，是指熱盛到眼睛睜不開的程度。陽熱鬱積於中脘，氣衝擊腦部，所以眼睛睜得大大的睡不着覺，與少陰證只想睡覺的情況相反，是水少而火盛的表現。這不必等到腹部脹滿疼痛，就可以斷定應該瀉下，所以也應該服用大承氣湯。
想吐食物，屬於陽明病症，用吳茱萸湯治療。服用吳茱萸湯後病情加重，則屬於上焦病症。
太陽病水氣不能隨陽氣外達，流入胃中，就成了寒飲。胃中陽熱本就旺盛，不能容納一滴水，水進入胃中，隨時化氣，從淋巴細管排出，所以胃中只有膽汁胰液（胰又名脺，西醫稱為胰腺，在胃下，與脾臟相連，中醫常稱之為脾）和肝液（酸味的就是），不能積存外來的水。之所以形成寒飲，是因為膽汁少而胃中虛寒。
所以想吐食物這個症狀，不應該按照想吐的症狀，認為是陽明熱證，也有屬於吳茱萸湯證的。 《金匱要略》說：「嘔吐而胸滿的，用吳茱萸湯治療。」「乾嘔，吐涎沫，頭痛的，用吳茱萸湯治療。」可以作為證明。只是服用吳茱萸湯後病情加重，這是陽明亢盛的熱氣衝擊到上焦。張隱庵說：「火熱在上，一定有水氣承載它，病才能好。」雖然沒有開具藥方，可以從中領會，除了大承氣湯之外，難道還有其他的治療方法嗎？
太陽病，寸脈緩弱，關脈浮大，尺脈虛弱，病人發熱出汗，又惡寒，不嘔吐，只是心下痞滿，這是因為誤用瀉下藥造成的。如果沒有瀉下，病人不惡寒而口渴，這是轉屬陽明病症。小便次數多，大便一定硬結，連續十天不更換衣服，沒有什麼痛苦。口渴想喝水，少量給他喝。水停留在心下，只能用正確的方法來治療。口渴應該服用五苓散。（此條已修正）
太陽病誤用瀉下藥導致心下痞滿，那麼太陽表熱陷於心下，而關脈獨浮，這是大黃黃連瀉心湯的病症。關脈浮大，是因為陽熱在胸中。現在寸脈緩弱、關脈浮大、尺脈虛弱，發熱出汗又惡寒，病不在膈上，所以寸脈緩弱。腎陽虛弱，所以尺脈虛弱。雖然關脈浮大，胸中陽熱獨盛，但是太陽表的寒邪還沒有解除。心下痞滿又發熱出汗惡寒，這是附子瀉心湯的病症（瀉心湯加附子，以救助表陽）。