《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (90)
《傷寒發微》 (90)
1. 陽明篇
陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
吳又可《溫疫論》每言「溫病下後不妨再下」，此深明仲師之旨，而高出於吳鞠通、王孟英者也。夫下後心中懊憹而煩，果屬虛煩，直梔子鼓湯證耳。設胃中燥屎未盡，其脈必實，且日久必發譫語，此當仍用大承氣湯以攻之。但腹見微滿，雖大便不行，不過燥屎結於直腸之內，以上仍屬溏薄，要不過脾約麻仁丸證。
若辨證不精，正恐一下之後，溏泄不已，浸成寒濕之變，故仲師於下後再下，必詳加審辨，而吳又可之說，抑又未為通論矣。
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
不大便五六日，有因津液內竭者，有因水濕內壅者，未可定為燥屎也。大腸自右至左，環出小腸之上，而適當臍之部分，故繞臍痛為病在大腸。煩者心煩，即上所謂心中懊憹而煩也。燥者口燥，即上所謂口乾舌燥也。
斯二者，皆陽明病的證，然必以發作有時為驗者，一為日中陽氣極盛之時，一為日晡所陽衰之時，但陽盛之時而煩燥始劇，則胃中陽熱猶輕，惟日晡陽衰之時，而陽熱與陰氣相抗，胃中陽熱乃熾，故仲師以日晡所劇者屬陽明，此與寒證日中而劇者，可為對照（予嘗治崇明黃生元龍寒飲，日中形寒吐酸，用重劑小青龍湯而愈，可以證明病氣與天時之反抗）。
故日哺所而煩燥加劇，胃中必無津液，不能由小腸滋溉大腸，而腸中必有燥屎，此即五六日不大便之由。愚按上節「若有燥屎者，宜大承氣湯」二語，即為此節說法。蓋上節不過辨其可攻與否，原不必另出方治也。
病人煩熱，汗出則解。又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之，脈虛浮者宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。
病人煩熱，汗出即解，如瘧狀者，太陽陽明並有之。太陽篇云：「太陽病，得之八九日，發熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發，面有熱色，無汗而身癢者，桂枝麻黃各半湯證也。」又云：「服桂枝湯大汗出，形似瘧，日再發者，汗出必解。此桂枝二麻黃一湯證也。」若日晡所發熱，則屬陽明。
陽明之病，日晡所發熱有二因。一由陽衰陰盛，地中水蒸氣上出之時，病氣與之反抗。一由日暮之時，草木發出炭氣，病氣與之化合，惟與水蒸氣反抗者，不必見譫語，與草木炭氣化合者，必有譫語，為其昏氣重也。故同一日哺所潮熱，而有胃中燥實與不燥實之別，見證同而治法不同，皆當決之於脈。
脈滑大而堅實，則為大承氣證，若脈但緩而不實，則為桂枝湯證。仲師言浮虛者，不過對上脈實言之，非虛弱之虛也。獨怪近人遇「時以汗解，時復發熱」之證，不問太陽、陽明，通謂之濕溫，日進桑葉、菊花、銀花、連翹、石斛、生地等藥，即稍近高明者，亦不過能用蒼朮、白虎，藥不對病，庸有濟乎。
白話文：
陽明篇
陽明病，如果需要瀉下，病人心中煩躁不安，胃中有燥屎（乾硬的大便），可以攻下（使用瀉下藥物）。如果腹部略微脹滿，一開始大便堅硬，後來會變稀軟，則不可攻下。如果確實有燥屎，應該服用大承氣湯。
吳又可《溫疫論》中多次提到「溫病瀉下後不妨再瀉下」，這深刻體會了仲景的用意，比吳鞠通、王孟英更勝一籌。瀉下後如果心中煩躁不安，如果是虛煩，則屬於梔子豉湯的證候。如果胃中燥屎未盡，脈象必定實證，而且時間久了會出現神志不清，這時應該繼續使用大承氣湯攻下。但是如果腹部略微脹滿，雖然大便不通，但只是燥屎積聚在直腸內，從上面來看，大便仍然稀軟，這不過是脾約麻仁丸的證候。
如果辨證不精，很擔心瀉下後，大便稀溏不止，進而轉化為寒濕證，所以仲景在瀉下後再瀉下，必定會仔細審察辨別，而吳又可的說法，還不能算是通論。
病人不大便五六天，繞臍疼痛，煩躁，發作有規律，這是因為有燥屎，所以導致不大便。
不大便五六天，有的是因為津液枯竭，有的是因為水濕內阻，不能一概而論為燥屎。大腸從右到左，環繞於小腸之上，正好在肚臍附近，所以繞臍疼痛是病在大腸。煩躁是指心煩，也就是前面所說的「心中懊憹而煩」。口乾舌燥也是陽明病的症狀。
這兩種症狀都是陽明病的表現，但必須以發作有規律為驗證：一次是中午陽氣最盛的時候，一次是下午陽氣衰弱的時候。如果陽氣盛的時候煩躁加劇，則胃中陽熱還較輕；只有在下午陽氣衰弱的時候，陽熱與陰氣相抗衡，胃中陽熱才會熾盛，所以仲景認為下午症狀加劇的屬於陽明病，這可以和寒證中午加劇的相對照（我曾經治療崇明黃元龍寒飲證，中午形寒嘔吐酸水，用重劑小青龍湯而治癒，可以證明病氣與天時的對抗）。
所以下午煩躁加劇，胃中必定缺乏津液，不能由小腸滋潤大腸，而腸中必定有燥屎，這就是五六天不大便的原因。我認為上文「若有燥屎者，宜大承氣湯」這句話，就是對這段話的解釋。因為上文只是辨別是否可以攻下，本來不必另提出治療方法。
病人煩熱，出汗後症狀減輕，如同瘧疾一樣，下午發熱的，屬於陽明病。脈象實證的應該瀉下，脈象虛浮的應該發汗。瀉下用大承氣湯，發汗用桂枝湯。
病人煩熱，出汗後症狀減輕，如同瘧疾一樣的，太陽、陽明都有可能。太陽篇說：「太陽病，得病八九天，發熱惡寒，熱多寒少，一天發作兩三次，臉色發紅，不出汗而身體發癢，這是桂枝麻黃各半湯的證候。」又說：「服用桂枝湯大量出汗，症狀像瘧疾，一天發作兩次，出汗後症狀必定減輕，這是桂枝二麻黃一湯的證候。」如果下午發熱，則屬於陽明。
陽明病，下午發熱有兩種原因。一種是陽氣衰弱陰氣盛，地中水蒸氣上升的時候，病氣與之對抗。一種是傍晚的時候，草木發出炭氣，病氣與之結合。只有與水蒸氣對抗的，不必出現神志不清；與草木炭氣結合的，必定出現神志不清，因為昏濁之氣較重。所以同樣是下午潮熱，卻有胃中燥實和不燥實的區別，症狀相同而治療方法不同，都應該根據脈象來決定。
脈象滑大而堅實，就是大承氣湯的證候；如果脈象只是緩慢而不實，就是桂枝湯的證候。仲景說的脈象浮虛，不過是相對脈象實證而言，並不是虛弱的虛。我奇怪的是，近人遇到「有時出汗症狀減輕，有時又發熱」的證候，不分太陽、陽明，都稱為濕溫，一味使用桑葉、菊花、銀花、連翹、石斛、生地等藥，即使稍微高明一點的，也只是使用蒼朮、白虎湯，藥物不对症，怎麼能治好病呢？