1陽明篇
」實為仲師失檢處)。有自傷寒傳來者,則衛氣先傷,以其所閉在皮毛,為衛陽疏泄汗液之區也。傷寒之證,衛病而營不病。衛病者,汗液不通於外。營不病者,血熱抗拒於裏。脈浮者,衛氣受病之徵也。此證皮毛未解,寒邪阻其肺氣之呼吸,必無汗而喘,可仍從太陽傷寒例,用麻黃湯發皮毛之汗,使寒邪由肺出表,一汗而表疏喘定矣。
愚按以上二證,皆推原其始病以為治,與柔痙之用栝蔞桂枝湯,剛痙之用葛根湯同例,皆不欲其因魄汗未盡而轉屬陽明也。
陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黃,茵陳蒿湯主之。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿(六兩)梔子(十四枚)大黃(二兩)
上三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去滓,分溫三服,小便當利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便出也。
陽明病,發潮熱而多汗,則濕隨汗去。肌肉皮毛,略無壅阻,斷然不能發黃,此正與小便利者不能發黃證情相似。濕邪解於太陽之表,與解於太陽之府,一也。若「但頭汗出,身無汗,劑頸而還」,則濕邪內壅而不泄。加以小便不利,渴飲水漿,濕熱瘀積於三焦,外溢於皮毛肌肉而周身發黃。
茵陳蒿湯茵陳蒿以去濕,生梔子以清熱,生大黃以通瘀,而濕熱乃從小溲外泄,而諸恙除矣。此證與太陽篇陽微結於心下,小便不利,渴而不嘔者略同,故皆有但頭汗出之證也。
陽明證,其人喜妄者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜妄,屎雖硬,大便反易,其色必黑,抵當湯下之。(此條訂正)
吳江徐鹿萍有言,「忘」當為「妄」字之誤。喜為有意,忘為無心,以有意作無心事,此為理之所必無,則「喜忘」二字,正不可通,是也。然予猶嫌其證佐之不足也。凡病蓄血者必發狂。太陽篇:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂。血自下,下者愈。」又云:「太陽病,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。」一為桃核承氣證,一為抵當湯證,皆明言發狂,然則喜妄者,即發狂之變文。
今人於妄自尊大,無故怒詈者謂之狂妄,足為旁證。獨怪張隱庵本,改上「喜忘」為「善忘」,陳修園淺注並改之,真誤人不淺也。予每見老人血衰,或刻意讀書,心營虛耗,則必有善忘之病,蓄血證不在此例。又況太陽蓄血,尚有發狂之變,豈有陽明燥熱而反安靜者乎!蓋即《靈樞.本神篇》所謂「狂妄不精」也(《靈樞》亦作妄,蓋漢人假借字)。
血結於下,則腦部神魂不清,故言語動作多狂妄,此正與夜則譫語之蓄血證同例,但驗其大便色黑硬者,即當用抵當湯以下之,但令濁瘀速去,則神魂清而狂妄止矣。
《陽明篇》
(前段論述兩個病症的起源與治療原則)這兩種情況皆追溯疾病初起根源來治療,類似於治療柔痙用栝樓桂枝湯、剛痙用葛根湯的範例,目的都是防止病邪因汗出不徹而轉入陽明。
【條文1】陽明病患者出現發熱汗出,代表熱邪能向外發散,不會發黃。若只有頭部出汗、頸以下無汗,小便不暢且口渴飲水,則是熱邪淤積體內,必然發黃,用茵陳蒿湯治療。
茵陳蒿湯配方
茵陳蒿六兩、梔子十四枚、大黃二兩
做法:先煮茵陳至六升水量,加入余藥煎至三升,分三次溫服。服藥後小便應通暢如皂角汁般深紅,次日腹脹消退,黃疸從小便排出。
(機制說明)陽明病若伴潮熱多汗,濕邪隨汗排出則不會發黃,此原理與小便利者不發黃類似。若僅頭部出汗且小便不利,顯示濕邪內堵,加上口渴飲水,濕熱淤積三焦便會發黃。本方通過茵陳除濕、梔子清熱、大黃化瘀,使濕熱從小便排出。
【條文2訂正】陽明病患者出現狂妄症狀必有瘀血蓄積(原"喜忘"應為"喜妄"之誤)。因原有瘀血阻滯導致神志異常,大便雖硬卻易解且色黑,用抵當湯攻下瘀血。
(考據與論證)蓄血證本應發狂(如《傷寒論》太陽篇兩條蓄血證均提及發狂),此處"喜妄"實為發狂的另一種表述。現今"狂妄"指妄自尊大、無故怒罵可佐證。瘀血在下焦會影響腦部神志,與夜間譫語的蓄血證同理,只要見黑硬大便即可用抵當湯攻瘀,瘀去則神清狂妄自止。前人有將"喜妄"誤作"善忘"者,實未明蓄血證本質。