《四診抉微》~ 管窺附余 (4)
管窺附余 (4)
1. 代脈生死之辨
《靈樞·根結篇》曰：五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一臟無氣；三十動而一代者，二臟無氣；二十動一代者，三臟無氣；十動一代者，四臟無氣；不滿十動一代者，五臟無氣，予之短期。（短期，死期也。）
慎庵按：《經》文受氣者，謂五臟受氣皆足，而無斷續也。無氣者，謂臟氣虧損，已無氣以應止息。《經》云：代則氣衰，非謂敗絕也。予之短期，此句專指不滿十動之句而言，並非聯屬上四句而言也，況經文但言動止之數，以診五臟無氣之候，未嘗鑿言死期。而王氏《脈經》，劈空添出死期歲數。
曰脈來四十投而一止，一臟無氣，卻後四歲春草生而死；三十投而一止者，二臟無氣，卻後三歲麥熟而死等云云。凡事揆之於理而難通者，必無之事也。若謂一臟無氣，可延至三四歲之久，豈無治而得生者？吾不信也。
即以母子相生之義推之，假如腎臟無氣，則必上竊母氣以自養；肺金為腎水之母，日受吸取，則肺氣亦因之而虧損，不能下生於腎矣；是腎在上，必先自絕其母氣，而水愈涸竭，金燥水涸，在下不能資生於肝木，木亦枯燥而無氣矣。三臟相因無氣，由於一臟之虧，餘臟准此而推，莫不皆然。
三臟同歸於無氣，又安能延及三四歲之久乎？至十投一止者，四臟無氣，若是死期已促，不過待日而已，又何能計月以決死期哉？五動一止五日死之句，必審其病之新久，在外有惡絕之候，方可決其短期，若無敗壞之證，而見之暴，只是病脈，亦未可遽斷以為死期也。
若少年新病，而氣血暴損，以致神用不續，而見代脈者，治之得宜，氣血復而代脈退，亦有得生者，如心腹諸痛，並痛風痹症，俱因痛傷，營衛結滯不通，而脈代者，痛止則脈續，故一切痛脈見代，皆非真代，不可准也。如霍亂大瀉吐後，脈亦有結澀止代不勻者，因津液脫竭，氣血交亂，流行隧道，滯澀難前，故脈代結而止歇也。《舉要》云：霍亂之候，脈代勿訝；厥逆微遲，是則可怕。
以霍亂乃卒暴吐下，穀神頓委，暫不接續，里和脈自調勻，非斷絕者比，令勿驚訝；若手足厥逆，是陽衰陰盛，真元漸絕之象，則去生已遠，恐驟脫難救，又安得不怕乎？若妊娠百日而脈代，以心包絡輸血養胎，經脈失蔭，若別無他候，但當調其氣血，則胎自固，而代自退，又何必再議治乎？按以上種種病脈，尚可圖救，不可執定王氏之言，膠柱而鼓瑟，竟委棄而勿顧也，學者審之。予自數十年來，診視亦多矣，每遇如上等證，治之合宜，得生者亦復不少。
因是知代脈為有生有死之脈，非全是死絕之診也。
白話文：
【對於代脈判斷生死的理解】
根據《靈樞·根結篇》的記載，如果脈搏跳動五十次才停頓一次，表示五臟的氣血都很充足；如果四十次脈搏中有一次停頓，代表有一臟的氣血不足；三十次脈搏中有一次停頓，表示兩臟的氣血不足；二十次脈搏中有一次停頓，表示三臟的氣血不足；十次脈搏中有一次停頓，表示四臟的氣血不足；如果不到十次脈搏就出現一次停頓，則表示五臟的氣血都極度不足，這就是死亡的徵兆。
慎庵解釋，《靈樞》所說的“受氣”是指五臟的氣血都非常充足，沒有出現間斷的情況。“無氣”則表示臟腑的氣血已經虧損，無法應對正常的生理活動。《靈樞》中提到，出現代脈是因為氣血衰弱，但並非表示氣血完全消失。"予之短期"這句話專門指的是“不到十次脈搏就出現一次停頓”的情況，並非連接上文的四句話一起講。而且《靈樞》只提到脈搏跳動的次數，用來診斷五臟是否氣血不足，並沒有直接指出死亡的時限。然而王氏的《脈經》卻添加了死亡時限的年齡。
《脈經》提到，如果脈搏四十次跳動中出現一次停頓，表示一臟的氣血不足，預計在四年後的春天會死亡；如果三十次脈搏中有一次停頓，表示兩臟的氣血不足，預計在三年後麥子成熟的時候會死亡。然而，這些事情如果從理性的角度來看，很難說服人。如果說一臟的氣血不足，就可以活到三、四年那麼久，那怎麼可能沒有人經過治療而存活呢？我認為這是不可能的。
從五行相生的角度來看，假設腎臟的氣血不足，它必然會向上竊取母親的氣血來滋養自己；肺金是腎水的母親，如果每天都被抽取氣血，肺氣也會因此而虧損，無法向下滋養腎臟。這樣一來，腎臟在上面，必然會先切斷自己的母親氣血，導致水更加枯竭，金燥水涸，下面的肝木得不到滋養，也會變得乾枯無氣。三臟之間的相互影響，使得一臟的虧損會導致其他臟器的氣血也跟著下降，其他臟器的影響也是以此類推。
如果三臟的氣血都下降，又怎麼可能活到三、四年那麼久呢？如果十次脈搏中有一次停頓，表示四臟的氣血都不足，如果是這樣的狀況，死亡的時間已經很近，只需要等待時間而已，又怎麼可能計算月份來決定死亡的時間呢？
「五動一止五日死」這句話，必須根據病情的新舊，以及是否有惡化的跡象，才能判斷死亡的時限。如果病情沒有惡化，只是突然出現這種脈象，那只是疾病的表現，不能輕易地判斷為死亡的時限。
對於年輕人來說，如果新發疾病導致氣血突然損失，使得精神活動無法持續，出現代脈的情況，如果治療得當，氣血恢復，代脈也會消失，還是有可能存活的。例如心腹疼痛、痛風、關節炎等疾病，都是因為疼痛導致營衛結滯，脈象出現代脈，當疼痛停止，脈象就會恢復正常，所以這種情況下的代脈並非真正的代脈，不能作為判斷依據。如霍亂大瀉吐後，脈象也可能出現結澀停頓不均的情況，這是因為津液流失，氣血混亂，導致脈象出現停頓。《舉要》中提到，霍亂的脈象出現代脈不必驚訝，但如果四肢冰冷且脈搏微弱，那就值得害怕了。
霍亂是突然的嘔吐和腹瀉，導致身體的機能突然崩潰，暫時無法接續，但只要身體恢復平衡，脈象自然會恢復正常，不必過度驚慌。但如果四肢冰冷，這表示陽氣衰弱，陰氣過剩，這是真元逐漸消失的徵兆，離死亡已經很近，恐怕會突然死亡，當然值得害怕。
對於懷孕一百天的女性，如果出現代脈，這是因為心包絡輸血養胎，導致經脈失去陰涼，如果沒有其他異常，只需要調理氣血，胎兒自然會穩定，代脈也會消失，不必再進一步治療。對於以上各種疾病的脈象，都可以進行治療，不能固守王氏的觀點，將脈象視為固定的規律，應該根據實際情況進行治療，學生們應該仔細思考。我幾十年來診斷過很多這種病例，每次遇到這種情況，只要治療得當，存活的人也不少。
由此可知，代脈是一種既有生存可能也有死亡風險的脈象，並非完全是死亡的診斷。
2. 代脈有二須知
蓋代脈有二者，一謂有有生有死之別，一謂有有止無止之分也。生死之別，有止之分，前論辨之詳矣，獨無止之代，不得不再申明其義也。《經》云：黃脈代。蓋主脾脈而應於四時：遇春得胃氣而兼微弦，遇夏得胃氣而兼微洪，遇秋得胃氣而兼見微毛，遇冬得胃氣而兼見微石，此乃四時更代之代。而得天和者，非死脈之代，此無歇止之代，其義又不可不知也。
白話文：
這段文字可以翻譯為：
[需理解的代脈有兩種]
代脈有兩種情況，一種是與生存死亡相關，另一種則是有停頓和無停頓的差異。對於生死之別以及有停頓的情況，之前已經詳細地討論過了。但對於無停頓的代脈，我們有必要再進一步闡述其含義。
古籍記載：「黃脈為代」。這是指脾臟的脈象，並且在一年四季都有所變化：春天時，脈象會呈現出帶有微弱弦象的胃氣；夏天時，脈象會呈現出帶有微弱洪象的胃氣；秋天時，脈象會呈現出帶有微弱毛象的胃氣；冬天時，脈象會呈現出帶有微弱石象的胃氣，這就是四季交替的「代」脈。然而，這種脈象是在身體健康、氣候適宜的情況下出現的，並不是代表死亡的「代」脈。這是無停頓的「代」脈，其含義也是我們必須瞭解的。
3. 天稟似代脈
有一種人，賦形時，經隧中有所阻而窄礙，流行蹇澀，時或歇止，類乎代脈，自少至老不變易，此稟賦之常脈，勿作代看。先哲曾有言及者，予亦曾驗數人，其人皆至耆耋而終，學者當謹識之，慎無妄斷，而浪施藥劑也。
白話文：
有一種人，他們從出生時起，身體裡的經絡就有些微的阻塞和狹窄，導致氣血流通不順，偶爾會出現停頓的現象，這種脈象看起來很像代脈（一種在診斷疾病時會出現的脈象），但是從小到老都不會改變。這是他們天生的正常脈象，我們不要誤以為是疾病所導致的代脈。
古時候的智者曾經提到過這種現象，我也親自見證了好幾個這樣的人，他們都活到了很老的年紀纔去世。對於學習醫術的人來說，應該要謹記這種情況，千萬不要輕易地誤判，隨意開出藥方，以免造成不必要的困擾。
4. 緩脈主熱
慎庵按：《脈訣》云：三部俱緩脾家熱，口臭胃翻長嘔逆，齒腫齦宣注氣纏，寒熱時時少心力。李時珍謂其出自杜撰，與緩無關。然余間嘗稽之於古，在《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：緩者多熱。仲景曰：緩者陽氣長。
又曰：緩則胃氣有餘。《海藏》云：緩大而長為熱。張景岳曰：緩者縱緩之狀，非後世遲緩之謂。故凡縱緩之脈，多中熱，而氣化從乎脾胃也。由是而知《脈訣》以緩脈主熱之說，是有本之言，非杜撰也。若論其全書，固多舛錯，往哲已正其失矣。予自閱歷以來，他症無論，獨於溫熱證，邪熱轉入陽明，診多縱緩之脈，人多錯認為虛脈，妄投溫補之劑，未有不覆人於反掌者。其所以錯認之故，蓋亦有因，以縱緩之脈類於虛，然亦不難辨也。
虛大之脈，浮候按之，浮大而空；重按之，則微細欲絕。縱緩之脈，浮中沉三候，按之皆軟大，表裡如一，不若虛脈之沉候微細欲絕也（再詳拙輯《溫疫萃言》）。或問熱則脈當數，何反縱緩耶？殊不知熱在血分則脈數，以陽旺陰虛，陽主捷故數；熱在氣分，則熱能傷氣，故脈反緩，但緩必兼長大耳，長大而加之以軟，即此可以想見其縱緩之形矣。凡診得至數調勻，而去來舒徐，有此從容和緩之象，此之謂平脈，是即胃氣也。
諸脈之宜兼見者也。若來去舒徐，而至數遲慢不前，是曰遲緩，主於虛寒，治宜溫補者也。若脈形長大而軟，來去寬縱不前，即張太素所謂如絲在經，不卷其軸之謂，是曰縱緩，病主於熱，治宜清降者也。同一緩脈，而有曰和、曰遲、曰縱三者之分，而其主病，有虛實寒熱之不同，三者之義瞭然，再參合於證，自無遁情矣。
白話文：
慎庵評述：根據《脈訣》的記載，如果全身各部位的脈搏都呈現出緩慢的情況，這通常暗示著脾臟有熱，會出現口臭、胃部不適、長期嘔吐等症狀，牙齦腫脹，身體常感到寒熱交錯，且精神疲憊。但是李時珍認為這種說法是偽造的，與緩脈無關。然而，我通過對古代文獻的研究，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》提到緩脈者多熱，張仲景也說緩脈是因為陽氣旺盛。
同時，他也指出緩脈表示胃氣充足。《海藏》認為緩大而長的脈象代表有熱症。張景嶽解釋緩脈是指脈搏的鬆弛狀態，而非現代所說的遲緩。因此，凡是鬆弛的脈象，多伴有內熱，與脾胃的氣化功能有關。由此可知，《脈訣》認為緩脈主熱的說法是有根據的，並非憑空捏造。雖然整本書中存在許多錯誤，過去的學者已經糾正了這些錯誤。
就我的經驗而言，除了其他疾病，對於溫熱病，當邪熱轉入陽明階段，診斷時常會遇到鬆弛的脈象，很多人誤以為這是虛弱的脈象，隨意使用溫補藥物，往往造成病情惡化。之所以會誤判，是因為鬆弛的脈象與虛弱的脈象相似，但區別並不難。
虛大的脈象，輕觸時感覺到脈搏大而空洞，用力按壓則會發現脈搏細微幾乎消失。而鬆弛的脈象，無論輕按還是深按，都能感受到脈搏寬大，表裡一致，不像虛脈那樣在深按時會變得細微幾乎消失（詳細內容請參考我編纂的《溫疫萃言》）。
有人可能會問，熱症應該脈搏快，為什麼反而會出現鬆弛呢？實際上，熱在血液中則脈搏會加速，因為陽氣旺盛，陰氣不足，陽氣主導快速；如果熱在氣分，熱能傷氣，所以脈搏反而緩慢，但緩慢的脈搏一定會伴隨著大和長，加上脈搏的柔軟，可以想像其鬆弛的特徵。
診斷時，如果脈搏頻率均勻，來去緩慢，有種從容和緩的感覺，這被稱為平脈，即胃氣的存在，這是正常脈象應有的表現。如果脈搏來去緩慢，頻率慢且不前進，這被稱為遲緩，通常與虛寒相關，治療應以溫補為主。如果脈象長大而軟，來去寬鬆不前進，就像絲綢在織布機上，沒有捲起軸線，這被稱為鬆弛，病情與熱有關，治療應以清熱降火為主。
同樣是緩脈，但有「和」、「遲」、「縱」三種情況，其主病有虛實寒熱的不同，這三種情況的意義清晰可見，結合具體病症，病情自然不會被掩飾。