《四診抉微》~ 管窺附余 (3)
管窺附余 (3)
1. 數脈治有難易
又按：數脈屬陽，陽宜平而不宜亢，過亢則為害矣。然六部之內，有宜見不宜見之別。宜見治之亦易，不宜見治之甚難。如始病見數，或浮數有力，是熱在表，散之則已；沉數有力，是熱在裡，降之則愈，治之易也。病久脈數，或浮數空軟，陽浮於上，治當溫補；沉數細澀，陰竭於下，法必滋陰，療治為難。
心病左寸見數，獨甚於他部，為心火獨亢，瀉之易已；肺病右寸見數，而過於別部，為火盛剋金，治之難瘳；左關數實弦急有力，肝火蘊結，瀉之為易；左關數虛弦細無力，肝陰虧竭，補陰非易。右關數實，脾胃火烈，清降易已；數虛兼澀，脾胃陰竭，養陰費力。細數之脈，忌見兩尺。
左尺細數，兼之虛澀，真陰已竭，治專壯水，遷延時日，治亦無益；右尺浮數，按之細澀，真陽衰竭，益火之源，薪傳已盡，治亦難愈。明其易而知其難，又何難哉？在前人謂腎有虛無實，故治有補無瀉，知柏八味丸，是瀉腎之劑也，惟稟陽藏右尺獨旺而實者，可用之，是瀉其腎中偏旺之氣，非瀉腎陽之謂也。
白話文：
再進一步解釋：脈象快速（數脈）屬性為陽，陽性脈象應當平穩，不該過度旺盛，因為過度旺盛會造成身體傷害。然而，在六脈之中，有些情況下看到這種脈象是正常的，有些則不是。如果是正常的情況，治療起來相對容易；若不正常，治療起來就困難得多。
例如，疾病初期脈象快速，如果脈象浮動且有力，表示熱邪在表層，只要發散熱邪就會好；如果脈象下沉且有力，表示熱邪在內部，只要降低體內熱量就能康復，這類情況治療相對容易。但若疾病已久，脈象仍持續快速，脈象浮動但空虛柔軟，表示陽氣飄浮在上，治療應該以溫補為主；脈象下沉且細微、短促，表示體內陰液耗盡，必須滋補陰液，這種情況治療起來比較困難。
心臟疾病在左手腕脈象快速，且比其他部位更明顯，表示心火過旺，只要抑制心火就能改善；肺部疾病右手腕脈象快速，且比其他部位更嚴重，表示火氣太盛克伐金氣，這種情況治療起來較困難；左手脈象快速且實，表示肝火旺盛，抑制肝火相對容易；但若左手脈象快速卻虛弱細微，表示肝陰耗盡，要補充陰液並不容易。右手脈象快速且實，表示脾胃火氣旺盛，只要清除和降低火氣就能康復；但如果脈象快速虛弱且短促，表示脾胃陰液耗盡，要滋補陰液相當費力。細微快速的脈象，最忌出現在雙腳的脈搏。
左腳脈象細微快速，且虛弱短促，表示真陰已經耗盡，治療必須專注滋補陰液，即使延長治療時間，效果也不佳；右腳脈象浮動快速，但按下去卻細微短促，表示真陽已經衰弱，增加熱源的效果有限，治療也較難有效。明瞭容易治療的情況，也知道困難的情況，治療起來又有什麼難度呢？前人認為腎臟只有虛弱而沒有過盛，所以治療只有補充而無需抑制，像知柏八味丸，就是抑制腎臟的藥物，只有在體質陽性且右腳脈象特別旺盛的人才能使用，這是為了抑制腎臟中過旺的氣息，而不是說要抑制腎臟的陽氣。
2. 滑主血蓄鬚知
《素問·脈要精微論》云：澀者，陽氣有餘也；滑者，陰氣有餘也。陽氣有餘，為身熱無汗；陰氣有餘，為多汗身寒。（此陰陽專指氣血而言。）
《舉要》云：滑脈主痰，或傷於食，下為蓄血，上為吐逆。
慎庵據先聖所云，則滑為血盈氣虧，澀為氣旺血衰。由此而推，滑與澀所主之證，各具有有餘不足也。血固有餘，氣非不足，較之有餘者，似不足耳。蓋血多則經脈充沛，隧道濡潤，氣益得張大其勢，如洪水泛溢，舟行湍流，想見其迅疾流利之狀。古人謂滑脈帶數，以其流行急疾，有類於數，非真數也。
故張路玉謂滑脈無無力之象，無虛寒之理，可謂入理深談。無力則氣勢已寬緩，何從效象於急疾流利，以呈其滑耶？若證屬虛寒，脈必沉遲無力，安得脈滑二言深中於理？往哲滑脈，多主血實氣壅之候，良有以也。或曰，痰為津液凝聚，食不腐化停積。二物本具淖澤之性，而氣應於經，故脈滑，理也。
令經脈充盈，流行易而滑利，如水之氾濫沖決，滓穢盡滌，經脈瀉注急疾，血又從何處蓄積而成瘀耶？血積則氣滯窄澀，脈又安能得滑乎？曰此問亦不可少，如子所言，正嫌其血太過而成蓄積。蓋有說焉，人之壯盛者，氣血必盈，故經血盛，則溢於絡，絡盈則流於奇經，而歸於血海，血海者，衝脈也。秦越人《二十八難》云：溝渠滿溢，流於深湖。
人脈隆盛，入於八脈，而不還周，故十二經亦不能拘之。此節正是經血盈溢，蓄積成瘀之註腳也。女子有餘於血，故血海滿必隨月盈虧，而漏泄於經外，而為月事之時下也。若外因六氣所感，內因七情所傷，皆能阻閉經脈，而成不月之病矣。血液類痰，滋而流利，初停蓄時，尚未凝聚，故脈應之則滑，久之經血枯燥，脈又變澀而呈象矣。男子雖云有餘於氣，不足於血，以男女之陰陽相較而言如此，此道其常，非通論也。
然當強盛時，氣壯血盈，如水之洶湧澎湃，必潰決以泄其餘，來勢少殺，而水得其平。人之經血亦然，充盈之極，絡中亦必有潰裂罅隙，滲漏於肌膚分肉之間，隨衛氣流轉，化汗而泄於外，衛陽亦因之而散泄，故多汗身寒，是無蓄積。若起居不慎，內外一有所傷，因而阻逆，蓄積不流而成瘀矣。
在蓄血必留於脅下及少腹者，以脅乃肝之經脈所過，而絡於少腹故也，然身必發熱，二處按之腫痛，蓄之久，必發癰毒，在下焦，尺脈必滑盛於他部，至潰裂散漏之言。予本之於《靈樞·百病始生篇》云：起居不節，用力過度，則絡脈傷。陽絡傷，則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷，則血內溢，血內溢則後血；腸胃之絡傷，則血溢於腸外。故往哲治血溢之證，有填補竅穴之說，此蓄血之原，不可不知也。
或曰：滑澀又主痰與食者，何也？曰：食初停，物尚濡潤，津液未傷，因中氣輸轉遲緩，內即鬱蒸，津液皆凝結似痰，故脈滑，中外熱蒸，馴至津液枯燥，脈即變澀矣。與前蓄血病，始則滑，久則變澀，同一義也。至於滑脈所主之痰，此指隨氣流動，而不結伏者言，若老痰火痰，堅韌膠固，結伏於經絡之間，礙其流行之道路，運行濡滯，則脈又澀而不滑也。
白話文：
根據《黃帝內經·脈要精微論》，文中指出：脈象澀代表陽氣過剩；脈象滑則表示陰氣過剩。陽氣過剩會導致身體發熱且不出汗；而陰氣過剩則會造成多汗且身體發冷。（這裡的陰陽專指氣血而言。）
《舉要》中提到：滑脈通常與痰有關，或是飲食不當所致，病情向下發展會成為血瘀，向上則可能出現嘔吐。
慎庵根據古聖先賢的觀點，認為滑脈代表血氣充盈但氣不足，而澀脈則代表氣旺盛但血氣衰退。由此可推論，滑脈和澀脈各自代表的症狀，都有過剩和不足的特徵。血氣確實過剩，但氣並非真正不足，只是相較於血氣過剩的情況下，顯得似乎不足罷了。因為血液充足，使得經脈充盈，隧道濕潤，氣勢得以擴張，猶如洪水氾濫，船隻在湍急的水流中行駛，可以想像那種迅速流暢的景象。古人認為滑脈帶有快速的特性，因為它的流動速度較快，類似於數脈，但實際上並非數脈。
因此，張路玉認為滑脈沒有無力的表現，也不會出現虛寒的情況，這可以稱為深入道理的見解。如果脈象無力，那麼氣勢必然寬緩，怎麼可能呈現出快速流暢的滑脈特徵呢？如果病情屬於虛寒，脈象必定沉遲無力，怎麼可能同時出現脈滑的特徵呢？過去的學者認為滑脈多代表血實氣壅的情況，確實有其道理。有人認為，痰是由津液凝聚而成，食物未能腐化而停留積聚。這兩種物質本身具有濕潤的性質，當它們影響到經脈時，脈象就會變得滑順，這是合乎道理的。
當經脈充滿血液，流動容易且滑順，就像洪水氾濫沖決，將污垢全部沖洗乾淨，經脈的排泄急促，血液又如何能在某處積聚形成瘀血呢？若是血液積聚，氣血就會受阻，脈象又如何能夠保持滑順呢？對於這個問題，我們不能忽視。正如你所言，正是因為血液過多才會形成積聚。有這樣的解釋：在人體強壯時期，氣血必定充盈，所以當經血旺盛時，會溢出到絡脈中，絡脈充滿後，血液會流向奇經，最終匯聚到血海，也就是衝脈。秦越人在《二十八難》中寫道：「溝渠滿溢，流於深湖。」
當人體的脈象旺盛，血液進入奇經八脈後，不會再回到循環系統中，因此十二經脈也無法約束它們。這一節正好說明瞭經血過剩，積聚形成瘀血的情況。女性由於血氣過剩，所以血海在每個月的盈虧週期中，會隨著月經的來臨而向外泄漏，形成每月的月經。但如果受到外界六氣的影響或內部七情的傷害，都可能阻塞經脈，導致月經失調的疾病。血液像痰一樣，滋潤而流暢，剛開始積聚時，尚未完全凝聚，所以脈象會呈現滑順，但經過一段時間，經血乾燥，脈象就會變得澀滯。
雖然男性被認為氣血過剩，但這種說法是基於男女陰陽相對而言的，這是一般情況，並非全面的理論。然而，在強壯時期，男性氣壯血盈，猶如洶湧澎湃的水勢，必定會決堤洩洪，待洶湧的力量稍減，水勢就會恢復平靜。人體的經血也是如此，當達到極致充盈時，絡脈中也會出現破裂的縫隙，血液會滲漏到肌膚組織間，隨著衛氣的流轉，透過出汗的方式排出體外，同時衛氣也會因此散發，所以會有多汗且身體發冷的現象，這表明並無血液積聚。但若生活起居不慎，或受到內外因素的傷害，導致血液阻塞，就會形成積聚的瘀血。
瘀血通常會停留在脅下和小腹部位，因為脅下是肝臟經脈通過的地方，並且與小腹相連。在這種情況下，身體一定會發熱，按壓這些區域會感到腫脹疼痛，長期下來可能會引起膿瘍。如果位於下腹部，尺脈會比其他部位更滑順。關於血液滲漏和破裂的描述，我引用自《靈樞·百病始生篇》：「生活作息不規律，過度勞累，會損傷絡脈。陽絡受損，血液會外溢，導致鼻血；陰絡受損，血液會內溢，造成便血；腸胃的絡脈受損，血液會溢出腸外。」因此，過去的學者在治療血液外溢的情況時，會採用填補孔洞的方法，這是理解瘀血根源的重要知識。
有人問：為什麼滑脈和澀脈又與痰和飲食有關呢？我回答：當食物剛開始停留時，仍處於濕潤狀態，津液尚未受損，由於中氣的輸轉緩慢，食物在體內會產生鬱熱，導致津液凝結，類似於痰的質地，因此脈象會變得滑順。當體內外熱氣蒸騰，直到津液乾燥，脈象就會轉為澀滯。這與前面提到的瘀血病情，一開始脈象滑順，久而久之轉為澀脈，是相同的道理。至於滑脈所代表的痰，這裡指的是隨著氣流動，但不結聚的痰。若是老痰或火痰，堅硬粘稠，結聚在經絡間，阻礙血液流通，導致血液運行滯澀，脈象就會變得澀滯而非滑順。
3. 澀主氣滯須知
慎庵按：澀脈有內外氣血之分別，寒熱虛實之主治，今人第知浮澀有力為氣滯，沉澀無力為血虛。然稽之於古，未足以盡其義也，予特揭出，告諸同志。
仲景曰：病人脈微而澀者，此為醫所病也，大發其汗，又數大下之，其人亡血（此虛澀也）。
又曰：何以知汗出不徹？以脈澀故也。（此實澀也。）
《正義》云：為氣不充盈，為血少精枯。（是澀主氣血之虛證也。）
又云：為瘀血積痰，為痰熱結伏。（是澀主氣血之實證也。）
又為寒邪鬱結，汗出不徹，為霧傷皮腠。（是皆澀脈之主外邪者也。）
《金匱》云：寸口脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，知有宿食。（是主內傷不足，中之有餘也。）
左尺澀，男子為足軟腰痠，女人為經枯血秘，孕婦為胎漏不安；右尺澀，為津液衰，大便秘結，為元陽虛。（是澀主內傷不足，陰陽精血之衰也。）
《正義》云：為小腹寒疝，腹中有寒。（是澀之主內寒也。）
又曰：液竭燥渴，煩熱無汗。（是又主燥熱也。）
慎庵按：人身所恃以生者，惟此氣血耳。若氣血相准，則經隧流通，而無一息之停，是無病之人也。一有偏勝，則從偏勝處而為病矣。故二者有相須相成之用，使血無氣，不能流行經脈，而使條達；氣無血，失其統運之機，而即遲滯不前。蓋血以氣為運用，氣以血為依歸也，豈非相須為用乎？《經》云：氣主煦之，血主濡之。
煦者，溫養也；濡者，潤養也。經血日得陽和以溫養，則陰血充溢而流行易，是氣有生血之功，陽主施化故也；經氣日得血以濡潤，則陽氣健運而隧道滑，是血有滋長之能，陰主長養故也，豈非相成為用乎？故血虛則氣失依歸，運行之機濡滯而不流利；氣虛則健運之力微弱，血失宣導之機，亦阻結而難前。
故不拘血虛、血瘀、氣虛、氣鬱脈俱呈澀者，皆因氣機之阻，經脈失其暢達，流行艱澀故也。病若在氣虛，脈必浮澀而無力，實則浮澀而有力也；病在血虛，脈必沉澀而細弱，實則沉澀而有力也，脈則然矣。審之外候，證有同然，方為準的。若外邪相干於表，飲食停滯於中，皆足以致脈澀者，一由遏郁其營衛出入之機，一由阻礙其胃中升降之道使然。
十二經脈，皆稟氣於胃，今因飲食不化，阻其升降之氣，清濁混淆於中，故使膈滿，時噯酸臭，發熱臚脹，惡食，舌苔燥黃，胃因不能遊溢精氣而上輸，經脈皆失其稟受，使中外上下之氣機，多違其運用，故脈窄礙而呈澀也。長沙二條，一因醫者妄汗妄下，津液虧損，而成枯澀；一因發汗不透，擾動經氣，玄府復閉，氣鬱而成實澀也。當再汗以通其經氣，則病自霍然。
凡一切內外氣血寒熱虛實，致病而脈見澀者，非血滯於氣，即氣滯於血而使然也。
白話文：
[對於脈象澀的理解]
慎庵說明：在中醫學中，脈象中的「澀」象，並非單純地反映內外氣血的問題，還涉及到寒熱虛實的不同情況。現代人通常認為，脈象浮而澀且有力是氣滯的表現，脈象沉而澀且無力則是血虛的徵兆。然而，根據古籍記載，這種理解並不能完全涵蓋「澀」象的全部意義，因此我特別將這點提出來，與同行們分享。
張仲景曾說過：當病人的脈象微弱而澀，這表明該病是由醫生的治療引起，可能是由於過度發汗或頻繁使用瀉下藥，導致患者體內血液流失（這是虛澀的情況）。
他又提到：如何判斷發汗是否充分？如果脈象呈現澀象，就表示發汗不夠（這是實澀的情況）。
《正義》指出：脈象澀可能意味著氣血不足，或是血液乾涸（這是氣血虛的證據）。
同樣的，它也表示脈象澀可能代表有瘀血、積痰或是痰熱結伏（這是氣血實的證據）。
此外，脈象澀也可能反映寒邪鬱結，發汗不徹底，或是霧氣傷害皮膚（這些都是脈象澀對外邪反應的現象）。
《金匱要略》提到：如果寸口脈象浮大，但按下去卻反而澀，同時尺中脈象也微弱而澀，就可以推測患者可能有宿食（這是內部受傷不足，但體內仍有剩餘的表現）。
左尺脈象澀，對於男性來說，可能表示腳部無力、腰部疼痛，對於女性來說，可能表示月經乾涸、血液不通，對於孕婦來說，可能表示胎兒流產、胎位不穩；右尺脈象澀，可能表示體液減少、大便乾結，或是元氣虛弱（這是脈象澀反應內部受傷不足，以及陰陽精血衰弱的現象）。
《正義》還提到：脈象澀可能表示下腹部寒冷、疝氣，或是腹部有寒氣（這是脈象澀對內部寒冷的反應）。
另外，它也表示脈象澀可能代表體液耗盡、口渴乾燥，或是煩躁發熱、無汗（這是脈象澀對燥熱的反應）。
慎庵進一步解釋：維持生命運作的關鍵，在於氣血的平衡。若氣血調和，經絡就會順暢無阻，身體自然健康。一旦氣血失衡，就會從失衡的那一方產生疾病。氣血之間存在相互依存、相互輔助的關係，若沒有氣，血液無法在經絡中流動；若沒有血，氣的運轉也會受到影響。血液依賴氣的作用而運行，氣則依附血液而存在，兩者缺一不可。《黃帝內經》提到：氣主要負責溫暖，血則主要負責滋潤。
溫暖是指氣的溫養作用；滋潤是指血的潤澤作用。血液每日得到陽氣的溫暖滋養，陰血就會充盈，流動也就更順暢，這顯示氣有生血的功效，因為陽氣主導物質的轉化；氣體每日得到血液的滋潤，陽氣就會強健，經絡也就更順滑，這顯示血有滋養的作用，因為陰氣主導物質的成長。因此，血虛時，氣失去了依歸，運轉就會滯塞；氣虛時，血液的引導機制也會受阻，導致血液凝滯。
總之，無論是血虛、血瘀、氣虛還是氣鬱，只要脈象呈現澀象，都表示氣血運行受阻，經絡無法順暢流動。若是氣虛，脈象會呈現浮澀而無力；若是氣鬱，脈象則會呈現浮澀而有力。若是血虛，脈象會呈現沉澀而細弱；若是血瘀，脈象則會呈現沉澀而有力。脈象的變化就是如此。在診斷時，結合脈象與外在症狀，才能做出正確判斷。如果外邪侵襲表面，或是飲食停滯於消化系統，都可能導致脈象澀，這是因為營衛功能受阻，或是消化道的升降功能受到幹擾。
人體的十二條經脈，皆由胃部供應能量。當飲食無法消化，阻礙了胃部的升降功能，清濁混亂，造成胸悶、噁心、發熱、脹氣、厭食、舌苔黃燥等症狀，胃部無法正常輸送精氣至全身，經脈也因此失去能量供應，使得全身氣機運行受阻，脈象呈現窄隘、澀象。張仲景的兩條論述中，一個是因為醫生過度發汗或瀉下，導致體液流失，形成虛澀；另一個則是因為發汗不夠，擾亂經絡，毛孔再度關閉，氣鬱而形成實澀。對於這種情況，應該再次發汗，以疏通經絡，病情就會迅速好轉。
總結來說，無論是內外氣血、寒熱虛實，只要疾病導致脈象呈現澀象，就表示血滯於氣或氣滯於血。