《四診抉微》~ 管窺附余 (2)
管窺附余 (2)
1. 沉脈主表須知
《傷寒論·太陽篇》云：或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。《少陰篇》云：少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。
張景岳曰：表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊，是沉不可概言里。
鄒丹源曰：獨是脈浮而偏見里症，脈沉而獨見表證，惑眩更甚，前人多有舍脈從證之說，然脈浮而議下者，必參大柴胡；脈沉而議下者，必參附子，然則仍非獨從症也，從脈也。（以上引證。）
慎庵按：傷寒表症也，脈當浮。仲景但言脈緊，而不分浮沉者，以人身內氣，呼吸開闔，無刻不與天氣相通，今寒邪初感在表，膚腠鬱閉，衛氣不能通泄於外，則經氣亦滯澀而不宣。寒性凝斂，驟難化熱，不能鼓動經氣，脈亦無從效象於浮，故不分言也。緊脈屬陰，性復斂勁，而體本沉下，故不必言沉而沉自在也。
傷寒初感，脈必見沉緊，理勢然也。《舉要》云下手脈沉，便知是氣病，在氣鬱，脈即見沉。豈有寒閉腠理，營衛兩郁，脈有不見沉者乎？此沉脈主裡，而復有時主表之不可不知也。
又少陰發熱脈沉，此標熱本寒之症，太陽膀胱與少陽腎相為表裡，在經脈流行之次，是膀胱傳腎，傷寒六經傳次，乃太陽傳陽明，為循經得度傳，今因少陰久虛，真陽衰憊，不能禦寒，外邪乘虛，直入於裡而脈沉，此表傳裡，非兩感也，發熱為標熱，脈沉為本寒，故用麻黃以發太陽之邪，細辛為少陰表劑，以驅在裡之寒，附子用以蒸動腎氣，溫經而散寒，兼固其本。此沉脈主表，又一明證也。
白話文：
【對於沈脈主表的理解】
《傷寒論》的太陽篇有提到，無論是否已經發燒，患者必定會感到寒冷、身體疼痛、嘔吐和反胃，且脈搏呈現陰陽兩面都緊繃的情況，這種病症被稱作傷寒。而在少陰篇中提及，若患上了少陰病，一開始反而會出現發燒的現象，如果同時脈搏呈現沈緩，應使用麻黃附子細辛湯來治療。
張景嶽指出，當表層的寒氣過重時，人體的陽氣無法順利地向外流通，這時候脈搏會首先顯現出沈緊的狀態，由此可見，沈脈並不能單純地認為是體內的問題。
鄒丹源則表示，若是脈搏浮動卻出現體內的症狀，或是脈搏沈緩卻只有表面的病徵，這樣的混淆往往讓人更加困惑。前人常有根據病徵而非脈象來判斷病情的說法，然而，當脈搏浮動時討論下瀉的治療方法，必須考量到大柴胡湯；當脈搏沈緩時討論下瀉的治療方法，則必須考量到附子。由此看來，治療時並非只參考病徵，脈象也是重要的參考依據。
慎庵進一步解釋，傷寒是表層的病徵，脈象應該是浮動的。然而，張仲景只提到脈象緊繃，並未區分是浮動還是沈緩。這是因為人體內部的氣息，會隨著呼吸開合，時時刻刻與外界的空氣產生聯繫。當寒氣剛開始侵襲表層，皮膚毛孔被阻塞，衛氣無法順利地排出體外，經絡中的氣血也會受到影響，流動不暢。由於寒氣具有收縮的特性，一時之間很難轉化為熱能，無法促使經絡中的氣血流動，因此脈象不會浮動，這就是為什麼脈象緊繃時不需要特別說明是沈緩的原因。
當人體初次感受到傷寒時，脈象必定會呈現沈緊的狀態，這是必然的生理反應。《舉要》提到，一旦摸到脈象沈緩，就能推測是氣血不順所導致的病徵。當寒氣阻塞毛孔，營氣和衛氣都被抑制，脈象怎麼可能不呈現沈緩呢？這就是沈脈雖然通常代表體內的問題，但有時也可能反映表層病徵的道理。
另外，少陰病的發燒和脈象沈緩，是表層熱象和體內寒象並存的病徵。太陽膀胱與少陽腎臟互為表裡，當經絡的氣血流動順暢，就會輪流受到影響。膀胱的寒氣傳到腎臟，是傷寒六經傳次的表現，太陽經傳至陽明經，是經絡間正常的流動。但如果少陰經長時間虛弱，真陽之氣衰弱，無法抵禦寒氣，外來的寒氣就會趁虛而入，直接影響體內，使得脈象沈緩。這是由表層傳至體內，而不是同時影響表層和體內。發燒是表層的熱象，脈象沈緩是體內的寒象，因此會使用麻黃來排除太陽經的寒氣，細辛作為少陰經的表層藥物，驅除體內的寒氣，附子則能溫暖腎氣，促進經絡的血液循環，同時鞏固體質。這就是沈脈主表的另一個明確例證。
2. 遲脈主熱須知
《傷寒論》云：太陽病脈浮，因誤下而變遲，膈內拒痛為結胸。陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，桂枝湯。陽明病脈遲有力，汗出不惡寒，潮熱便硬，手足濈然，為外欲解，可攻其里，大承氣湯。張景岳曰：凡人傷寒初解，遺熱未清，經脈未充，胃氣未復，脈必遲滑，或見遲緩，豈可投以溫中而益助餘邪？劉河間曰：熱盛自汗，吐利過極，則氣液虛損，脈亦遲而不能數。盛啟東曰：遲而有力，且澀滯，舉按皆然，胸中飽悶，二便閉赤者為實。
（以上引證。）
慎庵按：遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知，如上諸家之論證是也。所以然者，以熱邪壅結，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣。然脈之變遲，亦由營氣不足，復為熱傷，不能運動熱邪，反為所阻，輪轉之機，即緩慢而行遲，營氣為運行之主，故脈亦如之。
治欲攻邪，當兼扶正，如張劉二家所言之證是也，若長沙所云，全是中氣有權，足以御邪不使陷入，故作膈痛，因拒格之故，營氣不前，脈亦變遲，仲景全不牽枝帶葉，以大小陷胸，審微甚而直攻其邪，不必顧正，攻邪即所以救正，邪去則正自安也。陽明第一條云：陽明水穀之海，氣血俱多，一遇邪傳入里，邪熱結聚，鬱蒸汗出，謂之熱越。熱越者，謂熱邪越出於外也。
若是陽明之邪，當解而不解者，以微惡寒，太陽之表邪，尚留連於經未解，故仍用桂枝和營，解散其邪，復審其脈遲有力，陽明燥實結聚之證全具，方用大承氣湯攻下，而邪退矣。長沙審證用藥之縝密如此。總之辨脈，必須合證審察，庶幾病無遁情。若脈遲舉按無力，仍是主寒之遲脈，必如盛氏所云舉按皆有力，內證胸膈飽悶，便閉溺赤，方是主熱之遲脈，澀滯正見熱邪蘊於內，致經脈濡滯而行遲也。
辨析如此，瞭然胸臆，又何疑焉，第舉世豈乏高明？然食古不化，偏執一見，妄投溫熱，實實虛虛，遺人夭殃者，正復不少也。故予諄諄三複於此，願後之學者，留心熟玩，慎無忽焉。
白話文：
【對於遲脈主熱的理解】
《傷寒論》指出，如果太陽病的病人脈象浮動，因誤用下法導致脈象變得遲緩，且胸膈內疼痛，這可能是結胸的情況。如果是陽明病脈象遲緩，病人大量出汗，輕微畏寒，說明表證仍未解除，可以使用發汗法，如桂枝湯。若陽明病脈象遲緩且有力，病人出汗但不畏寒，伴有潮熱和便祕，手腳濕冷，這表示外邪欲解，可以攻擊內腑，使用大承氣湯。
張景嶽認為，人感染風寒初愈，殘餘的熱毒未清除，經絡和胃氣尚未完全恢復，脈象必然會遲緩滑利，或者出現遲緩的現象，這時怎能再用溫中藥物，助長殘餘的邪氣呢？
劉河間指出，熱邪旺盛自汗，嘔吐、泄瀉過度，就會導致氣血虛弱，脈象也會因此變得遲緩而無法加速。
盛啟東說，脈象遲緩且有力，且有滯澀感，無論輕按還是重按都一樣，胸中感到飽脹悶悶，大小便不通暢，顏色赤紅，這是實證的表現。
（以上是引用各家觀點。）
慎庵補充，遲脈通常與臟腑寒涼相關，這是一般的理論。然而，也有例外情況，即遲脈也可能與熱邪相關，這一點不可不知，上述各家的討論就是例證。原因在於，熱邪壅塞，通道不暢，脈象因此違反常態，變得遲緩。脈象遲緩，也是因為營氣不足，被熱邪傷害，無法運行熱邪，反而被其所阻，脈象的循環因此變得緩慢，營氣負責運行，脈象的變化也就跟隨它。
治療時，既要驅邪也要扶正，正如張景嶽和劉河間所提出的。如果按照張仲景的說法，這是因為中氣足夠強大，能抵禦邪氣不使其深入，因而產生胸膈疼痛，由於邪氣的阻擋，營氣無法前行，脈象也因此變得遲緩。張仲景並未牽扯其他因素，直接用大小陷胸湯，根據病情輕重直接攻擊邪氣，不必顧慮正氣，因為攻擊邪氣正是為了保護正氣，邪氣去除了，正氣自然就安全了。陽明病的第一條說，陽明是水穀之海，氣血豐富，一旦邪氣傳入內腑，熱邪聚集，導致汗出，稱為熱越。熱越是指熱邪向外擴散。
如果是陽明的邪氣，應當解而未解，因為輕微畏寒，說明太陽表邪還未完全解除，因此仍需使用桂枝湯調和營氣，散去邪氣。如果脈象遲緩且有力，且具有陽明燥實結聚的全部症狀，則使用大承氣湯攻下，邪氣就能消退。張仲景辨證施藥的精細程度由此可見一斑。總之，在辨識脈象時，必須結合症狀仔細觀察，這樣才能全面瞭解病情。如果脈象遲緩，輕按重按都無力，這仍然是寒涼的遲脈。只有如盛啟東所說，輕按重按都有力，且胸膈飽脹悶悶，大小便不通暢，顏色赤紅，纔是熱邪引起的遲脈。滯澀感正顯示熱邪在體內積聚，導致經絡滯澀，脈象因此變得遲緩。
經過這樣的分析，我們對遲脈主熱的理解更加清晰，還有什麼好懷疑的呢？然而，世界上不乏高明的醫生，卻常常固守舊見，盲目使用溫熱藥物，結果導致病情加重，甚至造成病人早逝。因此，我在此反覆強調，希望後學者能夠認真研讀，切勿忽視。
3. 數脈主寒須知
《素問·大奇論》云：脈至如數，使人暴驚，三四日已。
張注云：數脈主熱，而如數者，實非真數之脈，蓋以卒動肝心之火，故令暴驚，俟三四日而氣衰自愈矣。
仲景云：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，為發汗令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也；數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷故吐也。則是數有虛寒之一證矣。
或問於予曰：數脈息至快疾，舉按有力，主剝蝕真陰之實病，又安得有所謂數脈主寒之理乎？余應之曰：子之所問，抑何見之不廣耶？夫火兩間中陽焰之至大者也，一星燎原，不可向邇，固五行之常性而不失者。
然抱璞子云：南海中蕭邱有寒焰，春生秋滅，不妨耕植，近之則寒，豈非熱亦化寒之左驗乎？蓋五行各有五，以一行之中，皆具五行，道家所謂五行顛倒是也，此即水中之火，以至陽伏於至陰之中，陽為陰鬱，雖炎上為陰所化，已變易其常性矣。故海水咸而焦枯者，亦以陰中伏陽使然也；有時海水溢而沸騰者，因水中之火發於下而激起也。
今夫數脈所主之寒，乃陽虛陰盛所生之內寒，是虛寒也，與外入之寒邪，鬱而成熱為實熱症，迥不同也。若熱邪盛於表裡而脈數者，或當升散於表，或當清降於里，不難審證而治，治亦易也。獨不如數之脈，不可不深究其脈症，細為體察，此即所謂主寒之數脈也。脈來浮數大而無力，按之豁然而空，微細欲絕。
《經》云：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。此陰盛於下，逼陽於上，虛陽浮露於外，而作身熱面赤戴陽於上，脈數無神，即前所云寒焰是也。內真寒而外假熱，治當用參、熟、桂、附，井水頓冷服之，前人所謂以假對假是也。使虛陽斂歸於內而降下，症必漸痊。
假熱之症脈，初起浮緩，亦有不數者，醫家不識，誤用寒涼之劑，脈反見數，更不省悟，寒劑猛進，脈反變數，益涼益數，竟不審新病久病，有力無力，鼓與不鼓，一概混投寒涼，遽絕胃氣，安得不速人於死，凜然天鑑，可不畏哉？故操司命之權者，未可鹵莽從事於斯也，學者當謹識而勖之。
白話文：
【數脈主寒須知】
《素問·大奇論》提到：脈象如果像數脈一樣，會讓人突然驚慌，但這種情況通常在三、四天後就會消失。
張氏註解說：數脈通常代表有熱，但這裡所說的數脈實際上並不是真正的數脈。這是因為肝臟和心臟的火氣突然增強，所以才會讓人突然驚慌，等到三、四天後，氣力減弱，就會自然恢復。
張仲景指出：患者的脈象如果呈現數脈，通常表示有熱，應該會增加食慾，但如果是反而出現嘔吐的情況，這可能是因為發汗導致身體的陽氣減少，隔膜的氣力虛弱，所以脈象才會顯示為數脈；數脈也有可能是因為身體內部的熱氣，無法消化食物，因為胃部虛弱且寒冷，所以才會嘔吐，這就是數脈中的一種虛寒現象。
有人問我：數脈的跳動快速且有力，通常代表身體正在消耗真陰，怎麼可能會有數脈代表寒冷的道理呢？我回答他：你的問題太狹隘了。火是自然界中最大的熱源，一旦燃燒起來，就無法靠近，這是五行的基本特性，不會改變。
但是，抱璞子曾經說過，在南海中的蕭邱有一種寒焰，春天出現，秋天消失，不會影響耕種，越接近反而越冷，這是不是也可以證明熱可以轉換成寒呢？五行理論認為，每一個元素都有五個屬性，一個元素中包含了所有的五行，這就是道家所謂的「五行顛倒」。這就像是火在水中，極度的陽性被極度的陰性包圍，陽性被抑制，雖然會產生熱量，但會被陰性轉換，改變了原本的特性。海水之所以鹹且乾燥，也是因為陰性中包含的陽性所導致的；海水有時候會溢出並且沸騰，是因為水中的火氣在下方爆發，引起了反應。
現在來說，數脈所代表的寒冷，是因為陽氣不足，陰氣過剩所產生的體內寒冷，這是一種虛寒，和外部進入的寒邪，鬱結成熱，形成實熱症是完全不同的。如果熱邪在身體內外都很旺盛，脈象呈現數脈，可能需要通過提升或降低體溫來治療，這樣的診斷和治療都相對容易。但是對於非典型的數脈，我們必須深入研究脈象和症狀，仔細觀察，這就是所謂的「數脈主寒」。脈象浮動、數脈大且無力，輕輕一按就感到空洞，細微到幾乎消失。
古籍記載：脈象來臨時，輕輕按下卻沒有鼓動感，所有陽脈都是這樣。這是因為體內陰氣過剩，將陽氣逼迫到上方，虛弱的陽氣在外表露出來，造成身體發熱，臉色紅潤，脈象數脈但無神采，這就是前面所說的「寒焰」。體內真正寒冷，外表卻假裝熱，治療應該使用人參、熟地、肉桂、附子，用井水冷卻後服用，這就是前人所說的「以假對假」。讓虛弱的陽氣回到體內，下降，病情一定會逐漸好轉。
對於假熱症的脈象，剛開始可能是浮緩，也可能不會出現數脈，醫生如果不瞭解，誤用了寒涼的藥物，脈象反而會出現數脈，更不會醒悟，繼續使用寒涼藥物，脈象反而會變成數脈，越涼越數脈，完全不考慮新病還是舊病，有力還是無力，鼓動還是不鼓動，一律使用寒涼藥物，突然切斷胃氣，怎麼可能不讓人死亡，這是一個嚴重的警告，怎能不令人害怕？因此，掌握生死大權的人，不能草率地進行這樣的治療，學習者應該謹慎地認識並努力學習。