《四診抉微》~ 卷之七 (2)
卷之七 (2)
1. 緊（陰中之陽）
體狀詩
緊脈有力，左右彈人，如絞轉索，如切緊繩。李瀕湖曰：緊乃熱為寒束之脈，故急數如此，要有神氣，《素問》謂之急。
舉如轉索切似繩，脈象因之得緊名，總是寒邪來作寇，內為腹痛外身疼。
相類詩（見弦實。）
《匯辨》云：天地肅殺之氣，陰凝收斂，其見於脈也為緊，較之於弦，更加挺勁之異，仲景曰：如轉索無常；叔和云：數如切繩。丹溪云：如紉箄線，譬如以二股三股糾合為繩，必旋絞而轉，始得緊而成繩。可見緊之為義，不獨縱有挺急，亦且橫有轉側也。
主病詩
緊為諸病主於寒，喘咳風癇吐冷痰。浮緊表寒鬚髮越，緊沉溫散自然安。急而緊者，是謂遁屍；數而緊者，當主鬼擊。
分部詩
寸緊人迎氣口分，當關心腹痛沉沉，尺中有緊為陰冷，定是奔豚與疝疼。
張路玉曰：緊為諸寒收引之象。亦有熱因寒束，而煩熱拘急疼痛者，如太陽寒傷營證是也。然必人迎浮緊，乃為表證之確候；若氣口盛堅，又為內傷飲食之兆。《金匱》所謂脈緊頭痛風寒，腹中有宿食也。
劉河間曰：與洪數相兼者，為熱痛；或微細陰脈相兼者，為寒痛。
分部主病
汪子良曰：左寸微緊傷寒，沉緊心中氣逆冷痛；右寸浮緊，頭疼，鼻塞，膈壅，沉緊滑，肺實咳痰。左關浮緊筋疼，沉緊脅疼，寒鬱緊實痃癖；右關浮緊腹膨，沉緊腹疼吐逆。尺脈浮緊，腰腳痛，按澀則為耳閉；沉緊臍下痛，小便難；細緊小腸疝氣。
慎庵按：傷寒乃風寒傷在營衛，故仲景統診於寸口，未嘗分屬。但云：浮緩為風傷衛，浮緊為寒傷營。今云：左寸浮緊傷寒，況左寸乃君火之位，與寒何涉？此亦汪氏千慮之一失也。
張三錫曰：左三部弦緊，疝瘕痛；右脈弦緊而滑，積滯腹痛。
抉微
或云：傷寒脈緊，病氣脈氣俱有餘，若內傷雜證而脈緊，是正氣與胃氣俱虛，一味邪氣用事。脈氣有餘，病氣不足，法當溫補，正氣復，則邪退而脈自和平，若用攻伐，反傷正氣而危矣。
李士材曰：咳嗽虛損之脈，而得沉緊，謂正氣已虛，而邪已痼矣，故不治。
審形似
緊之與遲，雖主乎寒，遲則血氣有虧，乃脈行遲緩而難前；緊則寒邪凝襲，乃脈行夭矯而搏擊。須知數而流利則為滑脈，數而有力則為實脈，數而絞轉則為緊脈。
《診宗三昧》云：夫脈按之緊，如弦直上下行者痙，若伏堅者為陰痙，總皆經脈拘急，故有此象。若脈至如轉索，而強急不和，是但緊無胃氣也，豈堪尚有日乎？
慎庵按：緊脈似急數而不甚鼓，暴證見之，為腹痛身疼，寒客太陽，或主風痙癇症。若中惡浮緊，咳嗽沉緊，皆主死者，此證與脈反也。又有如緊之脈，乃傷寒陰症絕陽，七日、九日之間，若得此脈，仲景云脈見轉索無常者，即日死。蓋緊本屬病脈，而非死脈，但以新久之異，便有生死之分，不可不察。
正偽
《脈訣》言寥寥入尺來，比擬失倫。崔氏言如線，皆非緊狀。或以浮緊為弦，沉緊為牢，亦近似耳。
白話文：
[緊脈(陰中之陽)]
體狀詩的內容指出，緊脈的特徵是有力度，左右跳動如同被拉緊的繩索，彷彿繩索被扭緊，或是緊繩被切斷的感覺。李瀕湖認為，緊脈是熱為寒束的脈象，所以會如此急促且頻繁，但必須要有神氣存在。根據《素問》的描述，這種脈象被稱為「急」。
舉例來說，緊脈像是被轉動的繩索，或是被切緊的繩索，因此得到「緊」這個名稱。通常這是因為寒邪入侵所導致，內部會有腹痛，外部會有身體疼痛。
相類詩(參見弦實)的內容表示，天地肅殺之氣，陰寒收斂，反映在脈象上就是緊脈。與弦脈相比，緊脈更顯得挺拔且有勁道。張仲景曾說緊脈像轉動的繩索，沒有固定的節奏；王叔和認為緊脈像是切繩子時的快速。朱丹溪則比喻緊脈像縫紉針線，將多股線糾結成繩，必須經過旋轉扭緊才能成為緊繩。由此可見，緊脈的意義不僅僅是縱向的緊急，而且還有橫向的扭轉。
主病詩說明緊脈通常是因為寒冷所引起的各種病症，例如喘咳、風癇、吐冷痰等。如果緊脈浮現，代表表寒，應該發汗治療；如果緊脈沉入，則需溫暖散寒，病人就會感到舒適。脈象急且緊，被稱為遁屍；脈象快且緊，可能代表鬼打。
分部詩的內容解釋，如果緊脈出現在寸脈，可能是人迎氣口的問題；如果緊脈出現在關脈，可能會引起心腹痛；如果緊脈出現在尺脈，可能是陰寒，通常是奔豚或疝氣。
張路玉指出，緊脈代表寒氣收縮的現象。也有因為熱氣被寒氣束縛，而產生煩熱、拘急、疼痛的情況，例如太陽寒傷營的症狀。然而，只有當人迎脈浮緊，才確定是表證；如果氣口脈堅硬，可能是飲食內傷的徵兆。《金匱要略》提到脈緊、頭痛、風寒，可能是因為腹中有宿食。
劉河間認為，如果緊脈和洪脈、數脈同時出現，可能是熱痛；如果緊脈和微細的陰脈同時出現，可能是寒痛。
分部主病的部分，汪子良指出，如果左寸脈微緊，可能是傷寒；如果左寸脈沉緊，可能是心臟氣逆、冷痛；如果右寸脈浮緊，可能是頭痛、鼻塞、膈壅；如果右寸脈沉緊滑，可能是肺實、咳嗽、痰多。如果左關脈浮緊，可能是筋疼；如果左關脈沉緊，可能是脅疼、寒鬱、緊實、痃癖；如果右關脈浮緊，可能是腹部膨脹；如果右關脈沉緊，可能是腹部疼痛、噁心。如果尺脈浮緊，可能是腰腳痛、耳閉；如果尺脈沉緊，可能是臍下疼痛、小便困難；如果尺脈細緊，可能是小腸疝氣。
慎庵表示，傷寒是風寒傷及營衛，所以張仲景在診斷寸口時並未特別區分。只是說浮緩為風傷衛，浮緊為寒傷營。現在說左寸浮緊傷寒，但是左寸是君火的位置，和寒有什麼關係呢？這也是汪氏的失誤。
張三錫指出，如果左三部脈弦緊，可能是疝瘕痛；如果右脈弦緊且滑，可能是積滯腹痛。
抉微的部分提到，有人認為，傷寒的緊脈，病氣和脈氣都有剩餘，但如果內傷雜證出現緊脈，表示正氣和胃氣都虛弱，只有邪氣存在。如果脈氣有剩餘，但病氣不足，應該使用溫補的方法，讓正氣恢復，邪氣就會消退，脈象也會平和。如果使用攻擊性的治療，反而會傷害正氣，使病情更加危險。
李士材指出，如果咳嗽虛損的脈象出現沉緊，表示正氣已經虛弱，邪氣已經深植，因此無法治癒。
審形似的內容表示，緊脈和遲脈雖然都是由寒引起的，但遲脈表示血氣虧損，脈象緩慢且難以前進；緊脈則是寒邪凝襲，脈象扭曲且有搏擊感。需要注意的是，如果脈象流利且快速，則是滑脈；如果脈象有力且快速，則是實脈；如果脈象快速且扭轉，則是緊脈。
《診宗三昧》提到，如果脈象緊繃，像弦一樣直上直下，可能是痙症；如果脈象堅硬，可能是陰痙症。這些都是經脈拘急的表現。如果脈象像轉動的繩索，強烈且不協調，表示只有緊脈而無胃氣，生命可能無法長存。
慎庵指出，緊脈像急數但不那麼鼓動，如果急性病出現緊脈，可能是腹痛、身體疼痛、寒邪侵入太陽，或是風痙癇症。如果中惡浮緊，咳嗽沉緊，都可能是致命的，因為脈象和症狀相反。還有一種像緊脈的脈象，是在傷寒陰症的七到九天之間，如果出現這種脈象，張仲景說脈象像轉動的繩索，無常節奏，表示即將死亡。緊脈本身屬於病脈，而不是死脈，但根據新舊的不同，會有生死之分，不能不加以分辨。
正偽的部分提到，《脈訣》中的寥寥入尺來的描述，並不符合緊脈的特徵。崔氏說緊脈像線，也不正確。有些人認為浮緊是弦脈，沉緊是牢脈，這種觀點有些接近，但並非完全正確。
2. 緩（陰）
體狀詩
張太素云：如絲在經，不卷其軸，應指和緩，往來甚勻。楊玄操曰：如初春楊柳舞風之象。緩脈阿阿四至通，柳梢嫋嫋颭輕風，欲從脈里求神氣，只在從容和緩中。
相類詩（見遲脈。）
主病詩
緩脈營衰衛有餘，或風或濕或脾虛。上為項強下痿痹，分別浮沉大小區。
分部詩
寸緩風邪項背拘，關為風眩胃家虛，神門濡泄或風秘，或是蹣跚足力迂。
兼脈主病
緩為胃氣，不主於病。取其兼見，方可斷證。浮緩傷風，沉緩寒濕；緩大風虛，緩細濕痹；緩澀脾薄，緩弱氣虛。
分部主病
汪滑合曰：兩寸浮緩，傷風項背急痛。左寸沉緩，心氣虛，怔忡健忘。右寸沉緩，肺氣虛短。左關浮緩，風虛眩暈；沉緩氣虛，腹脅氣結。右關浮緩，腹膨；沉緩，脾胃氣虛少食。從容和緩為平。尺逢浮緩，足痿。左尺沉緩，腎虛冷，小便數，女人月事多；右尺沉緩，泄瀉，腸風入胃。
體象胃氣
蔡氏曰：緩而和勻，不浮不沉，不大不小，不疾不徐，意思欣欣，悠悠揚揚，難以名狀者，此真胃氣脈也。
抉微
方谷曰：凡緩脈之見，不可見於純緩，如緩而兼四時之脈可也，緩而兼五臟之脈可也，否則徒緩而不兼，猶《脈經》所謂但弦無胃氣曰死，肝脈純緩者亦曰死。
又曰：仲景云：傷寒以緩為和，主病退；雜病以緩為遲，主病進。此緩之脈，又不可以例推者矣。
遲緩不相類
李士材曰：緩脈以寬舒和緩為義，與緊脈正相反也。然緩脈遲脈，又絕不相類。緩以脈形寬縱得名，遲以至數不及為義。《脈經》云：小快於遲，以至數論緩，亦一失也。
附：論緩脈主熱（見後管窺。）
白話文：
[緩（陰）]
身體狀況詩
張太素說：緩脈就像絲線在織布機上，軸不捲起，脈搏平和緩慢，往來非常均勻。楊玄操說：它就像初春楊柳在風中舞動的景象。緩脈呈現出四次跳動的節奏，就像是柳梢在輕風中搖曳。如果想要從脈象中探尋生命力，只需在平和緩慢中尋找。
相似狀況詩 （見遲脈。）
主病症詩
緩脈顯示營養不足、衛氣過剩，可能是風邪、濕邪或脾虛。上半身可能出現頸部僵硬，下半身可能出現痿痹。需根據浮、沉、大、小的不同來區別診斷。
部位相關詩
寸脈緩表示風邪影響頸背。關脈緩表示風眩或胃虛。神門脈緩表示泄瀉或便祕。也可能表示行走不便，腳力虛弱。
兼脈主病症
緩脈表示胃氣充足，但不能單獨判斷病症。需結合其他脈象才能確定。浮緩表示風邪，沉緩表示寒濕；緩大表示風虛，緩細表示濕痹；緩澀表示脾薄，緩弱表示氣虛。
部位相關病症
兩寸脈浮緩表示風邪影響頸背疼痛。左寸脈沉緩表示心氣虛，易驚悸健忘。右寸脈沉緩表示肺氣虛弱。左關脈浮緩表示風虛眩暈；沉緩表示氣虛，腹脅氣結。右關脈浮緩表示腹部膨脹；沉緩表示脾胃氣虛，食慾不振。平和緩慢是正常的。尺脈浮緩表示足部痿弱。左尺脈沉緩表示腎虛冷，頻尿，女性月經量多；右尺脈沉緩表示泄瀉，腸風入胃。
胃氣體象
蔡氏說：緩脈平和均勻，不浮不沉，不大不小，不快不慢，愉悅輕鬆，難以描述，這就是真正的胃氣脈。
精微解析
方谷說：緩脈的出現，不可僅看純緩，如果緩脈同時兼有四季的特徵或五臟的特徵則可以。否則單純緩脈而無其他特徵，就像《脈經》所說的，只有弦脈無胃氣表示死亡，肝脈純緩也表示死亡。
他又說：仲景說，傷寒以緩脈為和諧，表示病情改善；雜病以緩脈為遲緩，表示病情惡化。這種緩脈的情況，不能用一般方法推斷。
遲緩不相同
李士材說：緩脈以寬鬆平和為特徵，與緊脈完全相反。然而，緩脈和遲脈卻完全不同。緩脈以脈象寬鬆命名，遲脈以脈搏次數不足定義。《脈經》說，比遲脈稍快的是緩脈，這是錯誤的。
附錄：緩脈表示熱症 （見後續深入探討。）
3. 弦（陽中之陰）
體狀詩
弦如琴絃，輕虛而滑，端直以長，直下挺然。
弦脈迢迢端直長，肝經木旺土應傷。怒氣滿胸常欲叫，翳矇瞳子淚淋浪。
相類詩
弦脈端直如絲絃，緊則如繩左右彈。緊言其力弦言象，牢脈弦長沉伏間。（又見長脈。）
主病詩
弦應東方肝膽經，飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數須分別，大小單雙有重輕。
滑伯仁曰：弦為血氣收斂，為陰中伏陽，或經絡間為寒所入，為痛、為瘧、為拘急、為寒熱（或云：半表半裡脈弦，主寒熱往來，勞傷脈亦弦，主虛寒虛熱）、為血虛盜汗、為寒凝氣結、為疝、為飲、為勞倦（按：肝為罷極之本，肝脈弦，故主勞倦）。雙弦脅急痛，弦長為積。
分部詩
寸弦頭痛膈多痰，寒熱癥瘕察左關，關後胃寒心腹痛，尺中陰疝腳拘攣。
分部主病
滑汪合曰：左寸弦，頭痛盜汗，浮弦沉大心痛；右寸弦，頭痛痰嗽。左關弦，寒熱癥瘕；右關弦，胃寒腹痛，弦細少食怠惰。尺浮弦急，下部為痛（左尺，少腹腰腳痛），沉弦細澀，陰症寒羈。（右尺，足攣疝痛。）
兼脈主病
李士材曰：弦為肝風，主痛、主瘧、主痰、主飲。弦數多熱，弦遲多寒。陽弦頭痛，陰弦腹痛，痛在少腹。浮弦支飲外溢，沉弦懸飲內痛。弦大主虛，弦細拘急。單絃飲癖，雙弦寒痼。若不食者，木來剋土，病必難治。飲停在上，不在胃，而支留於心胸；飲停在下，不在胃，而懸留於腹脅，故一弦而浮，一弦而沉也。
陽弦者，寸弦也，邪在三陽，三陽走頭，故頭痛；陰弦者，尺弦也，邪在三陰，三陰走腹，故腹痛。
汪子良曰：弦為氣斂，陰虛冷痹。浮弦風邪，弦細少氣。春病無弦，失主非宜；秋深弦盛，木實金虛，弦狀多同。土逢木抑，弦兼濡滑，胃虛痰飲，兼急疼痛。左浮弦澀，夏與秋逢，則為瘧疾，按之即滑，熱多寒少奚疑。弦兼洪盛，先宜解邪散熱；右關虛弱邪輕，補劑方可施用。
抉微
丹溪云：弦為春令之脈，非春時而見者，木為病也；木為病，則肝邪盛矣；肝之盛，金之衰也；金之衰，火之炎也；火之炎，水之弱也，金不足以制木，則土病矣。木賊土敗為病，先哲蓋嘗言之，惟金因火伏，木寡於畏之論猶未明。倘非滋水以降火，厚土以養金，而反以行濕、散風、導郁為之輔佐，邪何由去？病何由安？況弦脈治法，又有隔二隔三之異，故不容於自默也。
若曰不然，何弦屬陽？而仲景列為五陰之數，至於敗散殘賊之脈，又以弦為之首，澀為之中，其意可見。
張路玉曰：凡病脈弦，皆陽中伏陰之象。虛證誤用寒涼，兩尺脈必變弦。胃虛冷食停滯，氣口多見弦脈。在傷寒表邪全盛之時，中有一部見弦，或兼遲兼澀，便是夾陰之候。客邪雖盛，急須溫散，汗下猛劑，咸非所宜，即非時感冒，亦宜體此。
歷診諸病，屬邪盛而見弦者，十常二三，屬正虛而見弦者，十常六七，如腹痛、鼓脹、胃反、胸痹、癥瘕、蓄血、中暍、傷風、霍亂、滯下、中氣鬱結、寒熱痞滿等病，皆有弦脈，總由中氣無權，土敗木賊所致。但以弦多弦少，以證胃氣之強弱；弦實弦虛，以證邪氣之虛實。
以脈和緩為胃氣，虛勞寸口脈多數大，尺弦細搏指者，是但弦無胃氣也，不治。
潘鄧林曰：飲食入於胃，若陽運之力薄，則停留而成飲症，弦為陰脈，斂束急直，無抑揚鼓動之勢，正陽運之不及也（《匯辨》謂：弦主痰，然以飲較痰尚未結聚，故所以弦不似滑之累累替替之有物形也）。或曰弦寒斂束，氣不舒暢，故主痛。
戴同父曰：弦而軟其病輕，弦而硬其病重，深契《內經》之旨。兩關俱弦，謂之雙弦，若不能食，不治。
《脈鑑》云：兩手脈弦為雙，一手脈弦為單，單絃則胸腹痰飲為癖，雙弦則陰寒痼積於內，或脅急疼痛，弦長為積。
按：汪子良云雙弦為飲，並出而細，似一雙弦，又非兩部之謂。
蔡西山曰：陽搏陰為弦，陰搏陽為緊，陰陽相搏為動，虛寒相搏為革，陰陽分體為散，陰陽不續為代。
正誤
李時珍曰：《脈訣》謂弦象，時時帶數，又言脈緊狀繩牽，皆非弦象，今削之。
《脈鑑》云：方谷又謂弦即數也，數即弦也，有弦之處，而無數之句，皆非弦脈，不合經旨，今並正之。