《四診抉微》~ 卷之四 (5)
卷之四 (5)
1. 五臟平脈
心脈浮大而散，心合血脈，心隨血脈而行，持脈如六菽之重，按至血脈而得者為浮；稍稍加力，脈道粗者為大，又稍加力，脈道闊濡者為散。肺脈浮澀而短，肺合皮毛，肺脈循皮毛而行，持脈如三菽之重，按至皮毛而得者為浮；稍稍加力，脈道不利為澀；又稍加力，不及本位曰短。
肝脈弦而長，肝合筋，肝脈循筋而行，持脈如十二菽之重，按至筋，脈道如箏弦為弦；次稍加力，脈道迢迢者為長。脾脈緩而大，脾合肌肉，脾脈循肌肉而行，持脈如九菽之重，按至肌肉，如輕風微揚柳梢為緩；稍稍加力，脈道敦實者為大。腎脈沉而軟滑，腎合骨，腎脈循骨而行，按至骨而得者為沉；次重按之，脈道無力為軟；舉指來疾，流利者為滑。
滑伯仁曰：此五臟平脈，須要察之，久久成熟，一遇病脈，自然可曉。《經》曰：先識經脈，而後識病脈，此之謂也。
白話文：
【五臟正常脈象】
心臟的脈象是浮大且散。心臟與血液脈絡相合，其運作跟隨著血液脈絡。握住脈搏時，應如同感受到六粒豆子的重量，當按到血脈處，感覺到脈象即為浮；再稍微加力，若脈道顯得較粗壯，即為大；再進一步加力，若脈道寬鬆且濡濕，即為散。
肺部的脈象是浮澀且短。肺部與皮毛相合，其脈絡沿著皮毛運行。握住脈搏時，應如同感受到三粒豆子的重量，當按到皮毛處，感覺到脈象即為浮；再稍微加力，若脈道運行不順暢，即為澀；再進一步加力，若脈象未能達到預期的位置，即為短。
肝臟的脈象是弦長。肝臟與筋肉相合，其脈絡沿著筋肉運行。握住脈搏時，應如同感受到十二粒豆子的重量，當按到筋肉處，若脈道緊繃如箏弦，即為弦；再進一步加力，若脈道遠遠延伸，即為長。
脾臟的脈象是緩且大。脾臟與肌肉相合，其脈絡沿著肌肉運行。握住脈搏時，應如同感受到九粒豆子的重量，當按到肌肉處，若脈道如輕風拂過柳梢般輕柔，即為緩；再稍微加力，若脈道厚實，即為大。
腎臟的脈象是沉且軟滑。腎臟與骨骼相合，其脈絡沿著骨骼運行。握住脈搏時，當按到骨頭處，感覺到脈象即為沉；再進一步加力，若脈道無力，即為軟；抬起手指時，若脈象快速流動且順暢，即為滑。
滑伯仁說：這些五臟的正常脈象，必須細心觀察，久而久之就能熟悉。一旦遇到病態的脈象，自然能辨識出來。《經》上說：首先認識正常的脈象，然後才能認識病態的脈象，正是這個道理。
2. 時脈
《玉機真藏論》曰：春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，其氣來軟弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦，反此者病。其氣來實而強，此為太過，病在外；其氣來不實而微，此謂不及，病在中。太過則善怒，忽忽眩冒而巔疾；不及則胸痛引背，下則兩脅胠滿（忽忽不爽也，眩目視如轉也，胠音區，腋下脅也）。夏脈者心也，南方火也，萬物之所以盛長也，其氣來盛去衰，故曰鉤，反此者病。
其氣來盛去亦盛，此為太過，病在外；其氣來不盛，去反盛，此為不及，病在中。太過則身熱膚痛，為浸淫；不及則煩心，上見咳唾，下為氣泄。秋脈者肺也，西方金也，萬物之所以收成也，其氣來輕虛以浮，來急去散，故曰浮，反此者病。其氣來毛而中央堅，兩旁虛，此為太過，病在外；其氣來毛而微，此為不及，病在中。
太過則氣逆而背痛；不及則喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音。冬脈者腎也，北方水也，萬物之所以合藏也，其氣來沉而搏，故曰營，反此者病。其氣如彈石者，此為太過，病在外；其去如數者，此為不及，病在中。
太過則解㑊脊脈痛而少氣，不欲言；不及則心懸如病飢，眇中清，脊中痛，少腹滿，小便變（眇音渺，季脅之下，挾脊兩旁空軟處腎外當眇，故眇中清冷也，解㑊者，熱不熱，寒不寒，壯不壯，弱不弱，即倦怠無力不欲食是也）。脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也，善者不可得見，惡者可見。
其來如水之流者，此謂太過，病在外；如鳥之喙者，此謂不及，病在中。太過則四肢不舉，不及則九竅不通。
張三錫曰：時脈者，謂春三月俱帶弦，夏三月俱帶洪，秋三月俱帶浮，冬三月俱帶沉。臟脈平，胃脈又應四時，乃無病者也，反此病矣。太過病在外，是外感邪氣也；不及病在中，是內傷正氣也。
張路玉曰：春脈弦，見於人迎，肝氣自旺也。設反見於氣口，又為土敗木賊之兆，或左右關雖弦，而小弱不振，是土衰木萎，法當培土榮木。設用伐肝之劑，則脾土愈困矣。或肝病證劇，六部絕無弦脈，是脈不應病，亦不可治。舉此以為諸脈之例，不獨肝臟為然也。夏脈鉤，見於左寸，包絡之火自旺也，或並見於右寸，火乘金位也。
脾脈緩，諸部皆緩，而關部獨盛，中宮濕熱也；諸部皆緩，寸口獨滑，膈上有痰也；諸部皆緩，兩尺獨顯弦狀，豈非肝腎虛寒，不能生土之候乎。肺脈毛，昔人以浮澀而短為平脈，意謂多氣少血，脈不能滑，不知獨受營血之先，營行脈中之第一關隘，若肺不傷燥，必無短澀之理，即感秋燥之氣，亦肺病耳，非肺氣之本燥也。若諸部皆毛，寸口獨不毛者，陽虛濁陰用事，兼挾痰氣於上也。
諸部不毛，氣口獨毛者，胃虛不能納食，及為泄瀉之徵也。腎脈石，若諸脈不石，左寸獨石者，水氣凌心之象，右關獨石者，沉寒傷胃之象也。
白話文：
【時脈】
《玉機真藏論》指出：春天的脈象反映的是肝臟的狀態，肝對應著東方的木，象徵萬物開始生長。正常的春季脈象應該是輕柔、虛弱而滑順，端直且長，這就是所謂的「弦」脈，如果與此相反，則表示有疾病。如果脈象強而有力，這是「太過」的表現，顯示疾病在外；如果脈象弱而不實，這是「不及」的表現，顯示疾病在內。脈象太過會使人易怒，感到頭暈眼花甚至有頭頂的疾病；脈象不及會造成胸痛牽連背部，或使兩側脅下有悶脹感。
夏季的脈象反映的是心臟的狀態，心對應著南方的火，象徵萬物生長的旺盛時期。正常的夏季脈象應當來勢強大而去勢漸弱，這就是所謂的「鉤」脈，如果與此相反，則表示有疾病。
秋季的脈象反映的是肺臟的狀態，肺對應著西方的金，象徵萬物成熟收穫的時期。正常的秋季脈象應該是輕虛而浮動，來勢急促而散開，這就是所謂的「浮」脈，如果與此相反，則表示有疾病。
冬季的脈象反映的是腎臟的狀態，腎對應著北方的水，象徵萬物收藏的時期。正常的冬季脈象應當沉穩且有力，這就是所謂的「營」脈，如果與此相反，則表示有疾病。
脾臟的脈象反映的是土地的狀態，脾臟作為孤臟，灌溉四周臟器的功能。良好的脾脈不易察覺，但惡劣的脾脈則可以明顯看出。如果脈象像流水般流動，這表示「太過」，顯示疾病在外；如果脈象像鳥嘴一樣尖銳，這表示「不及」，顯示疾病在內。
張三錫說：時脈指的是春季三個月都帶著「弦」脈，夏季三個月都帶著「洪」脈，秋季三個月都帶著「浮」脈，冬季三個月都帶著「沉」脈。臟腑的脈象平和，胃脈又能應和四季的變化，這樣的人是健康的，反之則可能有疾病。太過的脈象顯示疾病在外，是受到外界邪氣的影響；不及的脈象顯示疾病在內，是因為內在正氣受損。
張路玉指出：春季的脈象呈現「弦」脈，通常出現在人迎脈，這表示肝氣旺盛。但如果這種脈象出現在氣口脈，則可能是脾胃功能受損，肝氣過剩的跡象，或者左右關脈雖然呈弦脈，但脈象微弱無力，這可能是脾胃衰弱，肝氣萎靡，應當補充脾胃，滋養肝氣。如果使用伐肝的藥物，可能會使脾氣更加虛弱。如果肝臟疾病的症狀嚴重，但脈象完全沒有弦脈的特徵，這表示脈象與病情不符，病情可能難以治療。以上只是以肝臟為例，其他臟腑的脈象也是如此。
夏季的脈象呈現「鉤」脈，通常出現在左手寸脈，表示心包絡的火氣旺盛。如果同時出現在右手寸脈，則可能是火氣過盛，影響到肺金。
脾臟的脈象呈現緩慢，如果所有脈象都緩慢，但關脈特別突出，這可能是中宮濕熱的表現；如果所有脈象都緩慢，但寸口脈特別滑順，這可能是膈上有痰的跡象；如果所有脈象都緩慢，但兩尺脈特別呈弦狀，這可能是肝腎虛寒，無法滋養脾胃的徵兆。
肺臟的脈象呈現「毛」脈，古人認為浮澀而短的脈象是正常的，因為肺臟氣多血少，脈象自然不會滑順。然而，肺臟接受營血的供應，是營行脈中的第一道關卡，如果肺臟不受燥氣影響，脈象不應該出現短澀的情況。即使感受到秋季的燥氣，也只是肺臟疾病，而不是肺氣本質上的燥性。如果所有脈象都呈現「毛」脈，但寸口脈不呈現「毛」脈，這可能是陽氣虛弱，渾濁的陰氣佔據上風，同時伴有痰氣的跡象。
如果其他脈象不呈現「毛」脈，但氣口脈特別呈現「毛」脈，這可能是脾胃虛弱，無法吸收食物，以及可能是腹瀉的徵兆。
腎臟的脈象呈現「石」脈，如果其他脈象不呈現「石」脈，但左手寸脈特別呈現「石」脈，這可能是水氣侵犯心臟的跡象；如果只有右手關脈呈現「石」脈，這可能是沉寒傷害脾胃的徵兆。
3. 脈逆四時
（此即克賊脈也）
《玉機真藏論》曰：脈從四時，謂之可治；脈逆四時，為不可治。所謂逆四時者，春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈，其至皆懸絕沉澀者，名曰逆四時也。未有藏形於春夏，而脈沉澀，秋冬而脈浮大，名曰逆四時也。（王注：未有，謂未有藏脈之形狀也。）
春脈弦，得洪脈，至夏死；得澀脈，至秋死；得石脈，至冬死。以真臟之氣先泄也。丹源子曰：然必曰懸絕沉澀者，正見此等脈，與常脈迥別。故不懸絕者，不可遽云死也，且其死，亦有期。按：仲景云：二月得毛脈，至秋當死，是必待所勝者旺而後死也。又按：《平人氣象論》所云，春胃而有毛，曰秋病，毛甚曰今病等云云，是又以春與秋互對，夏與冬互對，與此稍不同，而皆不曰死，亦謂其不懸絕也。學者再取其病證參之，益瞭然矣。
大抵春夏忌沉澀，秋冬忌浮大，此其要耳。
白話文：
這段文字討論的是「脈逆四時」的概念，也就是脈象與四季相剋的情況。
根據《玉機真藏論》所述，如果脈象符合四季的特性，則認為疾病是可治療的；若脈象與四季特性相反，則認為疾病難以治療。所謂的脈逆四時，指的是在春季出現肺脈、夏季出現腎脈、秋季出現心脈、冬季出現脾脈，這些脈象到來時都呈現出非常微弱或深沉、阻滯的狀態，這就稱為脈逆四時。此外，如果在春夏兩季內臟的脈象卻呈現沉澀，或者在秋冬兩季內臟的脈象卻呈現浮大，也同樣被視為脈逆四時。
例如，在春季應出現弦脈，但若出現洪脈，預示患者可能在夏季死亡；若出現澀脈，可能在秋季死亡；若出現石脈，可能在冬季死亡。這是因為真臟之氣已經開始洩漏的緣由。丹源子解釋，之所以必須強調「懸絕沉澀」的脈象，正是因為這種脈象與一般的脈象有顯著的區別。所以，除非脈象呈現懸絕沉澀的特徵，否則不能立即判定患者會死亡，而且患者的死亡時間也有一定的規律。舉例來說，張仲景曾說，如果在二月出現毛脈，患者可能會在秋季死亡，這表示患者必須等到剋制自身病症的季節到來才會死亡。另外，《平人氣象論》中提到，如果在春季出現胃脈和毛脈，那麼患者可能會在秋季生病，如果毛脈表現得更為明顯，那麼患者可能會立刻生病，這裡再次以春季與秋季、夏季與冬季相對應，雖然與前述稍有不同，但同樣沒有直接提到死亡，這也是因為脈象並未達到懸絕的程度。
總的來說，春夏兩季應避免出現沉澀的脈象，秋冬兩季應避免出現浮大的脈象，這就是判斷脈逆四時的關鍵所在。
4. 五臟平病死脈
（《平人氣象論》）
平心脈來，累累如連珠，如循琅玕，曰心平（琅玕音郎干，玉之有光似珠者，言盛滿滑利也）。夏以胃氣為本，病心脈來，喘喘連屬（急促相仍），其中微曲曰心病；死心脈來，前曲後居（輕取堅強不柔，重取牢實不動），如操帶鉤，曰心死。
平肺脈來，厭厭聶聶（眾苗齊秀之貌），如落榆莢，曰肺平（浮薄而輕虛）。秋以胃氣為本，病肺脈來，不上不下（往來澀滯），如循雞羽，曰肺病；死肺脈來，如物之浮（空虛無根），如風吹毛（散亂無緒），曰肺死。
平肝脈來，軟弱招招（猶迢迢也），如揭長竿末梢，曰肝平（梢必柔軟，即和緩弦長之義），春以胃氣為本。病肝脈來，盈實而滑，如循長竿，曰肝病（堅勁無梢之和緩）；死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。
平脾脈來，和柔相雜，如雞踐地，曰脾平，長夏以胃氣為本。病脾脈來，實而盈數，如雞舉足，曰脾病（輕疾不緩）；死脾脈來，銳堅如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。（後二句，言點滴無倫，去而不返也。）
平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平，冬以胃氣為本。病腎脈來，如引葛（堅搏牽連），按之益堅，曰腎病；死腎脈來，發如奪索，辟辟（音劈）如彈石，曰腎死。
按：《十五難》所載，平病死脈，與本經各有異同，學者當以本經為正。
白話文：
【五臟平病死脈】
（根據《平人氣象論》）
心臟在正常時的脈象，就像一串連接的珠子，或像是順著光滑的玉珠摸過去，這表示心臟功能正常（琅玕是泛指有光澤像珠子的玉石，用來形容脈象飽滿滑順）。夏天時，心臟的運作以胃氣為基礎，如果心臟出現病態的脈象，會呈現急促且連續不斷的狀態，其中還夾帶著微微的彎曲，這表示心臟有疾病；若是出現死亡的脈象，則是在輕觸下感覺堅硬且不柔韌，在重壓下又非常牢固不動，就像握著皮帶上的鉤子，這表示心臟已無生命跡象。
肺部在正常時的脈象，像是眾多的幼苗一起茁壯生長，又如同落下的榆樹種子，這表示肺部功能正常（這種輕薄且虛浮的脈象）。秋天時，肺部的運作以胃氣為基礎，如果肺部出現病態的脈象，會呈現上不去下不來的狀態，像是摸著雞的羽毛一樣，這表示肺部有疾病；若是出現死亡的脈象，會像漂浮的東西一樣沒有根基，又像是被風吹散的羽毛，這表示肺部已無生命跡象。
肝臟在正常時的脈象，軟弱且細長，就像是拉起一根長竿的尾端，這表示肝臟功能正常（竿梢必然柔和，即脈象和緩且弦長）。春天時，肝臟的運作以胃氣為基礎。如果肝臟出現病態的脈象，會很充實且滑順，就像是摸著一根長竿，這表示肝臟有疾病（堅硬且缺乏柔和）；若是出現死亡的脈象，則會更加緊繃，就像是新拉緊的弓弦，這表示肝臟已無生命跡象。
脾臟在正常時的脈象，柔和且混雜，就像是雞腳踏在地上，這表示脾臟功能正常，夏季末期時，脾臟的運作以胃氣為基礎。如果脾臟出現病態的脈象，會很實在且頻率較快，就像是雞抬起腳，這表示脾臟有疾病（輕快且不緩慢）；若是出現死亡的脈象，則會尖銳且堅硬，就像是鳥的嘴喙，或是鳥的爪子，又像是屋頂漏水，或是水流逝去，這表示脾臟已無生命跡象。（後兩句是形容其無序且無法回復。）
腎臟在正常時的脈象，會呈現喘息且連續不斷的狀態，像是鉤子，但按下去會感到堅實，這表示腎臟功能正常，冬天時，腎臟的運作以胃氣為基礎。如果腎臟出現病態的脈象，會像是拉扯葛藤般堅硬且相互連接，按下去更感堅固，這表示腎臟有疾病；若是出現死亡的脈象，則會像是突然斷裂的繩索，又像是敲擊石頭般的聲音，這表示腎臟已無生命跡象。
註：《十五難》記載的正常、病態及死亡的脈象，與本經典所描述的有些許不同，學習者應以本經典為準確依據。