《四診抉微》~ 卷之四 (3)
卷之四 (3)
1. 七診
《三部九候論》云：察九候，獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病（張注云：謂其或在上，或在下，或在表，或在裡之不同也），獨陷下者病。（沉伏不起也。）
《舉要》云：脈有七診，曰浮中沉，上下左右，消息求尋。（浮以候表，沉以候里，中以候胃氣。上下，即寸與尺，此概兩手六部而言也；左右，左手右手也，一說上下左右，即《脈要精微論》所云，左外以候心，右外以候肺。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。此節與前診視大法參看。）
白話文：
根據《三部九候論》所述，當我們檢查人體的九個部位的脈象時，如果發現某一部位的脈象特別細小、特別粗大、特別快、特別慢、特別熱或特別冷，這都顯示出該部位存在病變（張氏註釋認為，這些異常可能出現在身體的上方、下方、表面或內部）。如果脈象呈現出深陷不起的狀態，也是病態的徵兆。
《舉要》中提及，診斷脈象有七種方法，分別是「浮」、「中」、「沉」，以及「上」、「下」、「左」、「右」，我們需要仔細地探查和比較這些脈象的變化。「浮」用來觀察表層的病狀，「沉」則用來探測內臟的狀況，「中」則用來判斷胃氣的狀態。「上」和「下」指的是寸部和尺部，這是對兩手六脈的一般性描述；「左」和「右」則指左手和右手的脈象。另一種解釋認為，「上下左右」是指《脈要精微論》中提到的，左外側用來探測心臟，右外側用來檢測肺部，上端用於瞭解胸部和喉嚨的情況，下端則用來判斷下腹部、腰部、大腿、小腿和腳的健康狀況。這部分內容應結合前面的診斷大法一起參考。
2. 脈審上下來去
《脈要精微論》云：上盛（寸部）則氣高（邪壅於上，故為喘滿），下盛（關尺也）則氣脹。來疾去徐，上實下虛，為厥巔疾（厥陽巔頂之疾）；來徐去疾，上虛下實，為惡（去聲）風也。故中惡風者，陽氣受也。（上下皆指寸尺而言，惡字入聲。）
張仲景曰：初持法，來疾去遲，此由疾入遲，名曰內虛外實也。初持脈，來遲去疾，此出遲入疾，名曰內實外虛也。滑伯仁曰：脈有上下來去至止，不明此六字，則陰陽虛實不別也。上者為陽，來者為陽，至者為陽；下者為陰，去者為陰，止者為陰。上者，自尺部上於寸口，陽生於陰也；下者，自寸口下於尺部，陰生於陽也。
來者，自骨肉之分，而出於皮膚之際，氣之升也；去者，自皮膚之際，而還於骨肉之分，氣之降也。應曰至，息曰止也。吳鶴皋曰：脈有上下，是陰陽相生，病雖重不死；脈有來去，是表裡交泰，病雖重必起；脈無上下來去，死無日矣。汪子良曰：來以候外，去以候內。來實去虛，主病在外；來小去大，主病在內。
白話文：
【脈審上下來去】
《脈要精微論》中提到：如果寸部的脈象強盛，這表示氣機偏亢（可能是邪氣壅塞於身體上部，所以會出現喘悶或胸滿的症狀）；若是關尺部位的脈象強烈，這可能代表氣機在下部過於充盈，導致腹部脹滿。
若脈象的到來急促，而離去緩慢，這顯示上部實，下部虛，常見於頭部的厥逆病症（如頭痛、眩暈等）。反之，脈象的到來緩慢，離去卻迅速，代表上部虛弱，下部實，這類型的人容易受到風邪的影響。因此，受到風邪侵襲的人，通常是因為身體的陽氣防禦力較弱所致。
張仲景指出：當診脈時，如果脈象的到來急促，但離去卻顯得緩慢，這表示邪氣快速入侵，但身體的抵抗能力較差，這種情況被稱為「內虛外實」。反之，若脈象的到來緩慢，離去卻快速，這說明身體對邪氣的抵抗能力較強，但邪氣仍能迅速進入，此種情況被命名為「內實外虛」。
滑伯仁進一步解釋：脈象有上下、來去、至止六個關鍵詞語，如果不明白這些詞語的含義，將無法辨別陰陽和虛實的差異。其中，「上」、「來」、「至」屬於陽性，而「下」、「去」、「止」則屬於陰性。所謂「上」，是指脈象從尺部上升到寸口，象徵著陽氣從陰氣中生發；「下」則代表脈象從寸口下降到尺部，象徵陰氣從陽氣中孕育。
「來」，指的是脈象從骨骼肌肉之間，逐漸出現在皮膚表面，這象徵氣機的上升；「去」則表示脈象從皮膚表面回歸到骨骼肌肉之間，象徵氣機的下降。「應」意指脈象的「至」，「息」則象徵脈象的「止」。
吳鶴皋認為：脈象存在上下之分，這顯示陰陽兩氣能夠相互生成，即便病情嚴重，患者仍有生存的機會；脈象有來去之別，表明表裡兩面的氣機能夠和諧運作，即使病情嚴峻，患者仍有可能康復。然而，如果脈象既沒有上下之分，也沒有來去之別，那麼患者的生命已危在旦夕。
汪子良補充說明：脈象的「來」用來觀察外在的狀況，而「去」則用來探查體內的情況。如果「來」的脈象強而有力，「去」的脈象卻顯得虛弱，這通常表示疾病在外表；相反地，如果「來」的脈象細弱，「去」的脈象卻顯得強壯，這可能暗示疾病在體內。
3. 推求上下內外察病法
《脈要精微論》云：推而外之，內而不外，有心腹積也。
張注云：推音吹，諸釋作推動之推者，非也。此言察病之法，當推求於脈，以決其疑似也。
凡病若在表，而欲求之於外矣，然脈則沉遲不浮，是在內而非外，故知其心腹之有積也。推而內之，外而不內，身有熱也。
張云：凡病若在裡，而欲推求於內矣。然脈則浮數不沉，是在外而非內矣，故知其身之有熱也。推而上之，上而不下，腰足清也。
張云：凡推求於上部，然脈止見於上，而下部則弱，此以有升無降，上實下虛，故腰足為之清冷也。推而下之，下而不上，頭項痛也。
張云：凡推求於下部，然脈止見於下，而上部則虧，此以有降無升，清揚不能上達，故為頭項痛也。或以陽虛而陰湊之，亦為頭項痛。按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也。
張云：按之至骨，沉，陰勝也。脈氣少者，氣血衰也。陽氣衰而陰氣盛，故為是病。
白話文：
根據《脈要精微論》所述，我們應透過脈象來深入探討病情，判斷疾病是否真的如表面所示，還是存在於身體深處，這可能是心臟或腹部有積聚的情況。
張氏註解指出，「推」字在此應發音為「吹」，不是一般理解的「推」動之意。這是說，診斷疾病的正確方法，是應從脈象去深入探究，以確認病情的真實情況。
如果疾病看似在皮膚表面，但脈象卻顯示為沉遲而不是浮動，這表示疾病其實在內部而非外部，由此可推知心臟或腹部可能有積聚。反之，如果脈象浮動而非沉遲，這表示疾病在外部而非內部，由此可知身體可能有發熱的現象。
如果在上部的脈象強烈，但下部的脈象卻弱，這代表氣血運行不順暢，上部過旺而下部不足，因此腰腳可能會感覺冰冷。反之，如果下部脈象強烈，而上部脈象弱，這代表清氣無法上達，因此可能會有頭頸部疼痛的問題。另外，如果陽氣不足，陰氣過剩，也會導致頭頸部疼痛。
如果在按壓到骨頭時，發現脈氣微弱，這可能是腰背疼痛和身體麻木的徵兆。因為脈氣微弱代表氣血衰弱，且陰氣過剩，這些都是導致這些症狀的可能原因。
4. 因形氣以定診
《匯辨》云：人之形體，各有不同，則脈之來去，因之亦異，不可執一說，以概病情也。何則？肥盛之人，氣居於表，六脈常帶浮洪；瘦小之人，氣斂於中，六脈常帶沉數；性急之人，五至方為平脈；性緩之人，四至便作熱醫。（此句未妥，亦須合症而診。）身長之人，下指宜疏；身短之人，下指宜密。
北方之人，每見實強；南方之人，恆多軟弱。少壯之人，脈多大；老年之人，脈多虛。醉後之脈常數，飲後之脈常洪。室女尼姑多濡滯，嬰兒之脈常七至。故《經》曰：形氣相得者生，三五不調者死。
更有說焉，肥盛人雖曰浮洪是其常，使肌肉過於堅厚，則其脈來，勢不能直達於皮膚，反欲重按乃見，徒守浮洪之說，以輕手取之，則模糊細小，竟不能測；瘦小之人，雖曰沉數是其常，使肌肉過於淺薄，則其脈來，即呈於皮膚，反可浮取而知。性急之人，脈數是其常，當從容無事，亦近舒徐；性緩之人，脈遲是其常，值倥傯多冗，亦隨急數。
北人脈強是其常，或累世膏粱，或母系南產，亦未必無軟弱之形；南人脈弱是其常，或先天稟足，或習耐勞苦，亦間有實強之狀，少壯脈大是其常，夭促者多見虛細；老年脈虛是其常，期頤者更為沉實。室女尼姑，濡弱者是其常，或境遇優遊，襟懷恬淡，脈來亦定沖和。嬰兒氣稟純陽，急數者是其常；或質弱帶寒，脈來亦多遲慢。
以此類推，則人固有一定之形氣，形氣之中，又必隨地轉移，方能盡言外之妙也。
白話文：
《匯辨》提到：人的身體形態各不相同，因此脈搏的動態也因此有所差異，不能固守一種解釋，概括所有病情。這是因為，體型豐腴的人，氣血多分佈在體表，通常脈象會呈現浮洪；體型瘦小的人，氣血多集中於內臟，脈象常呈現沉數；性格急躁的人，每分鐘跳動五次纔算是正常脈象；性格平和的人，每分鐘跳動四次就可能被視為發燒的跡象。（這句話未必全然正確，仍需結合病徵來診斷。）身材高大的人，診脈時手指應放得較開；身材矮小的人，診脈時手指應放得較密。
北方的人，脈象多呈現堅實有力；南方的人，脈象多呈現柔弱。年輕力壯的人，脈象多偏大；年老體衰的人，脈象多偏虛。醉酒後的脈象通常偏快，飲酒後的脈象通常偏洪。未婚女性和尼姑的脈象多呈現濕滯，嬰兒的脈象通常每分鐘跳動七次。所以《經》上說：形體與氣血相配合的人健康，三部脈象和五臟功能失調的人有生命危險。
再進一步來說，雖然體型豐腴的人脈象通常為浮洪，但如果肌肉過於堅實，脈象的傳導可能無法直接到達皮膚，反而需要深按才能感受到，如果只依賴浮洪的理論，用輕手觸摸，可能只能感受到模糊細小的脈象，無法準確判斷；體型瘦小的人，雖然脈象通常為沉數，但如果肌肉過於薄弱，脈象就會直接在皮膚上呈現，反而可以輕易感受到。性格急躁的人，脈象快速是常態，但當他們心情平靜無事時，脈象也會趨於平穩；性格平和的人，脈象緩慢是常態，但在忙碌緊張時，脈象也會隨之加快。
北方人的脈象堅實是常態，但如果他們世代生活富裕，或母親來自南方，也可能出現柔弱的脈象；南方人的脈象柔弱是常態，但如果他們先天體質強壯，或習慣勞累，也可能出現堅實的脈象。年輕力壯的人脈象偏大是常態，但早逝的人多會出現虛細的脈象；年老體衰的人脈象偏虛是常態，但壽命長的人脈象反而更沉實。未婚女性和尼姑的脈象濕弱是常態，但如果他們心境平和，脈象也可能呈現穩定和諧。嬰兒的體質純屬陽性，脈象快速是常態；但如果他們體質偏寒，脈象也可能偏慢。
由此推論，人固然有固定的身體形態和氣血狀況，但在這些形態和氣血中，也會受到環境影響而有所變化，只有這樣才能全面理解脈象的奧妙。
5. 脈審陰陽順逆
《平人氣象論》有云：脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。約注云：春夏洪大為順，沉細為逆；秋冬沉細為順，洪大為逆。男子左大為順，女子右大為順。凡外感症，陽病見陽脈為順，陽病見陰脈為逆，陰病見陽脈亦為順。內傷症，陽病見陽脈為順，陽病見陰脈為逆，陰病見陰脈為順，陰病見陽脈為逆也。
《靈樞·動輸篇》云：陽病而陽脈，小者為逆；陰病而陰脈，大者為逆。約注云：陽症脈宜浮大，小為陽症見陰脈；陰症脈宜沉細，大為陰症見陽脈。
張路玉曰：陰陽，死生之大端，不出浮大數動滑為陽，沉澀弱弦微為陰之總綱。仲景言傷寒陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死，可以推卒病之逆順，亦可廣諸病之死生。孫對薇曰：陰根於陽，陽根於陰。表屬陽，以活動為性體，而有靜順之陰在內；里屬陰，以靜順為性體，而有活動之陽在中，乃相依倚也。若表脈惟散尖洪大，里脈惟蹇遲細小，乃陰陽不相和。
各盛於本位，當收斂表陽，使根於內；溫和里陰，使根於外。有表澀下，而里衝上者，在外為陽氣不升，在內為陰火沖發；有表蹇澀，而里洪數者，此陰乘陽，陽乘陰也。又云：尖數在下，而不見平闊之體，此陽極也，當下之；平闊在上，而不見尖數之體，此陰勝也，當升之。
白話文：
【脈審陰陽順逆】
《平人氣象論》提到：如果脈象符合陰陽規律，疾病容易痊癒；若脈象違背陰陽規律，疾病則較難康復。詳細解釋如下：在春夏兩季，脈象應當呈現洪大，若出現沉細便是反常；而在秋冬兩季，脈象應當呈現沉細，若出現洪大則是異常。對於男性來說，左側脈象強大是正常的；對於女性來說，右側脈象強大是正常的。對於外感病症，如果是陽性病況看到陽性脈象是正常的，若看到陰性脈象則是反常；若是陰性病況看到陽性脈象也是正常。對於內傷病症，如果是陽性病況看到陽性脈象是正常的，若看到陰性脈象則是反常；若是陰性病況看到陰性脈象是正常的，若看到陽性脈象則是反常。
《靈樞·動輸篇》指出：陽性病況若出現陽性脈象，但脈象細小是反常；陰性病況若出現陰性脈象，但脈象粗大是反常。詳細解釋如下：陽性病症的脈象應該是浮大，若脈象細小表示出現了陰性脈象；陰性病症的脈象應該是沉細，若脈象粗大表示出現了陽性脈象。
張路玉說道：陰陽是生死的關鍵，其基本原則是脈象浮大、數動滑為陽性，脈象沉澀弱弦微為陰性。張仲景曾說，陰性病況看到陽性脈象的人能活下來，陽性病況看到陰性脈象的人則可能死亡，這可以用來推斷急病的順逆，也能擴大應用到各種疾病的生死預測。
孫對薇表示：陰性根源於陽性，陽性根源於陰性。表面屬於陽性，其特性是活動，但內部存在靜順的陰性；內裡屬於陰性，其特性是靜順，但內部存在活動的陽性，這是相互依存的關係。如果表面脈象只有散尖洪大的現象，內裡脈象只有蹇遲細小的現象，代表陰陽未能協調。
當陰陽各自在自己位置上過於旺盛時，應該收斂表面的陽性，讓其根植於內裡；溫和內裡的陰性，讓其根植於表面。如果表面呈現澀下，而內裡脈象卻衝上的情況，在表面代表陽氣未能上升，在內裡代表陰火衝出。如果表面脈象蹇澀，而內裡脈象洪大的情況，這代表陰性佔據陽性，或陽性佔據陰性的狀態。還有一種情況，如果尖數脈象出現在下方，而上方卻沒有平闊脈象，代表陽性達到極限，應該使用下法治療；如果平闊脈象出現在上方，而下方卻沒有尖數脈象，代表陰性過剩，應該使用升法治療。