林之瀚

《四診抉微》~ 卷之四 (2)

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卷之四 (2)

1. 六部臟腑分屬定位

《脈要精微論》云:尺內兩旁,則季脅也。尺外以候腎,尺裡以候腹。中附上(言附尺之上而居中者,即關脈也),左外以候肝,內以候膈;右外以候胃,內以候脾。上附上(言上而又上,即寸脈也),右外以候肺,內以候胸中;左外以候心,內以候膻中(即心包絡);前以候前,後以候後。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也。

李士材曰:《內經》出胸腹膈三字,配寸關尺,腑不及膽者,寄於肝也;不及大腸小腸膀胱者,統於腹中也。

張路玉曰:寸關分左右,尺獨不分者,一皆主乎腎也,腎為先天一氣之始,故首言也。

徐春甫曰:內外每部,有前後半部之分也,脈之上至,應前半部為外;脈之下至,應後半部為內(一指前後分內外)。概而言之,臟腑近背之陽位者,以前半部候之;近腹之陰位者,以後半部候之。

張景岳曰:觀易卦六爻,凡畫卦者,自下而上,上三爻為外卦,下三爻為內卦,則其上下內外之義明矣。又有以浮取為外,沉取為內,於義亦通。

滑伯仁曰:左尺主小腸、膀胱、前陰之病,右尺主大腸、後陰之病。《靈樞》曰:宗氣出於上焦,營氣出於中焦,衛氣出於下焦。上焦在於膻中,中焦在於中脘,下焦在於臍下陰交。故寸主上焦,以候胸中;關主中焦,以候膈中;尺主下焦,以候腹中。此定診也。(此三焦分診於寸關尺也。)

慎庵按:以上診法,五臟定位,出於《素問》。三焦包羅乎五臟六腑之外,是一大腑,故《經》名孤腑,當依上中下,分診於寸關尺,是從《靈樞》也。膻中即心包絡。《經》云:諸邪之在於心也,皆在於心之包絡,是代心受邪之臟,是即心也。故《素問》首及之,而診同於左寸。

命門在十四椎之下,下至上,在七椎之上,介乎兩腎之中,正當上下左右之中,其位象極,名為丹田,是先天真陽之窟宅,而為腎經之腧穴,故候右尺之元陽,即所以候命門也。至於六腑經文,首揭胃腑,余俱略而不言,但以胸膈腹三字該之者,以胃為十二經脈之化原,五臟六腑,皆稟氣於胃,顧胃腑於諸經,豈不重而且大乎?此皆本之於《內經》,為診家之定法,歷萬世而不移易者也。余大小腸、膽與膀胱四經部位,未經《內經》指明,致啟後世之疑,議者紛紛不一。

以膽屬木,而附於肝,分屬左關同診。膀胱與腎俱屬水,分診於左尺。至大小腸二腑,或從兩寸,或從兩尺,未有定診。余著《存疑》一則,附見於後,就有道者正焉。

白話文:

【六部臟腑分屬定位】

《脈要精微論》提到:手腕內側兩邊,對應的是季脅位置。手腕外側反映腎的狀況,內側反映腹部的狀況。中間靠上的部分(就是關脈),左手外側反映肝的情況,內側反映膈膜;右手外側反映胃的情況,內側反映脾臟。最上面的部分(即寸脈),右手外側反映肺的情況,內側反映胸中;左手外側反映心的情況,內側反映心包絡;前面反映前面的情況,後面反映後面的情況。上部反映胸和喉的問題;下部反映小腹、腰、腿、膝、腳等部位的問題。

李士材表示:《內經》提出胸、腹、膈三個字,配合寸、關、尺三個脈位,沒有單獨提及膽,因為膽的功能歸屬於肝;沒有提及大腸、小腸、膀胱,這些都歸屬於腹部的總稱。

張路玉指出:寸、關脈位分左右,尺脈卻不作左右之分,因為它主要反映腎的狀況。腎是先天一氣的起點,因此最先被提及。

徐春甫表示:每一個脈位的內外,都有前半部和後半部的區別。脈搏到達前半部時,反映的是外部情況;到達後半部時,反映的是內部情況。大致來講,靠近背部的陽位臟腑,用前半部來診斷;靠近腹部的陰位臟腑,用後半部來診斷。

張景嶽表示:看易經的六爻圖,畫圖時都是從下向上,上三爻代表外部,下三爻代表內部,這樣就清楚了上下內外的含義。還有人認為輕按表面為外,深按為內,這也有道理。

滑伯仁表示:左手的尺脈反映小腸、膀胱和前陰的問題,右手的尺脈反映大腸和後陰的問題。《靈樞》提到:宗氣由上焦產生,營氣由中焦產生,衛氣由下焦產生。上焦位於膻中,中焦位於中脘,下焦位於臍下陰交。因此,寸脈反映上焦,用以診斷胸部;關脈反映中焦,用以診斷膈膜;尺脈反映下焦,用以診斷腹部。這是確定的診斷方法。

慎庵按語:以上的診法,五臟的定位,出自《素問》。三焦包圍在五臟六腑之外,是一個大腑,因此《經》稱之為孤腑,應該按照上、中、下來分診於寸、關、尺,這符合《靈樞》的觀點。膻中就是心包絡。《經》提到:各種邪氣進入心臟,都在心包絡中,這是代替心臟承受邪氣的臟器,實際上就是心臟。因此,《素問》首先提到它,並且診斷方式和左手寸脈相同。

命門位於第十四個脊椎下方,距離上方第七個脊椎,處在兩腎之間,正好位於上下左右的中心,位置非常重要,被稱為丹田,是先天真陽的所在,也是腎經的腧穴,因此診斷右尺脈的元陽,實際上就是在診斷命門。至於六腑的描述,首先提到的是胃腑,其他的都省略不提,只用胸、膈、腹三個字概括,這是因為胃是十二經脈的發源地,五臟六腑都從胃獲得能量,因此胃腑在各經脈中具有重要且大的地位。這些都源自《內經》,是診家固定的診斷方法,經過萬年仍然不變。對於小腸、大腸、膽和膀胱四個經脈的位置,《內經》並沒有明確指出,導致後世產生疑惑,人們對此的討論也各不相同。

膽屬於木,歸屬於肝,和肝一起診斷在左關脈。膀胱和腎都屬於水,診斷在左尺脈。至於大腸和小腸兩個腑,有的歸屬於寸脈,有的歸屬於尺脈,沒有固定的診斷方法。我在《存疑》中寫了一篇文章,放在後面,希望有學識的人能指正。

2. 存疑

(見後附余)

白話文:

[存疑]這部分的古代中醫文字似乎並未附有具體內容可供翻譯,文中僅提及"(見後附餘)",這通常是指後面還應有其他附錄或補充說明的部分。但由於實際內容缺失,因此無法將其轉換為現代白話文。若能提供完整文段,則可以進一步協助翻譯。

3. 下指法

盧子由曰:診法多端,全憑指法捷取。蓋人之中指,上兩節長;無名食指,上兩節短,參差不齊。若按尺,排指疏,則逾越一寸九分之定位;排指密,又不及寸關尺之界分。齊截三指,斯中指翹出,而節節相對,節無不轉,轉無不活,此別左右,分表裡,推內外,悉五層,候浮中沉,此三指法也。

以中指並齊食指,去無名指;以中指並齊無名指,去食指,亦節無不轉,此衡寸口,權尺中,齊上下,推下上,推上下,均前後,兩指法也。至若左人迎,右氣口,候十二臟腑定位,如以右食指,切左寸髒心,腑小腸;右中指,切左關臟肝,腑膽;右無名指,切左尺臟腎,腑膀胱;如以左食指,切右寸臟肺,腑大腸;左中指,切右關臟脾,腑胃;左無名指,切右尺臟命門,腑三焦,(此遵古診,惟此右尺不可依此,當遵前條經文。)咸用指端舉按,別臟別腑,此單指法也。

雖可三指並齊,及其定位,專指舉按,固得其真,不若獨指之無牽帶,別有低昂也。第惟食指肉薄而靈,中指則厚,無名指更厚且木,是必指端稜起如線者,名曰指目,以按脈中之脊,無論洪大弦革,即小細絲微,咸有脊焉,真如目之視物,妍醜畢具,故古人稱診脈,曰看脈,可想見其取用矣。每見惜指甲之修長,用指厚肉分,或指節之下,以憑診視者,真不啻目生頸腋胸脅間矣。

白話文:

盧子由說道:在診斷疾病時有多種方法,但最重要的還是依靠手指的觸感來迅速獲得準確的訊息。因為人的中指,上兩節比較長;而食指和無名指,上兩節則比較短,這使得三個手指的長度不一。如果在量測脈象時,手指排列得太鬆散,就可能超過了標準的一寸九分;反之,如果排列得太密集,又可能會超出寸、關、尺的界限。因此,我們需要將三個手指整齊排列,讓中指稍微突出,這樣可以使每個手指的節點都對應到正確的位置,每一個節點都能轉動,轉動得靈活自如。這種方法可以區分左右手的脈象,分辨表裡的差異,判斷內外的變化,並能詳細地探查身體的五個層次,察覺浮、中、沉的不同脈象,這就是所謂的三指法。

另一種方法是將中指與食指並排,排除無名指;或者將中指與無名指並排,排除食指,這樣同樣可以使每一個節點都轉動自如。這種方法可以平衡寸口的脈象,權衡尺中的脈象,統籌上下的脈象,推測上下的脈象,同時也能均衡前後的脈象,這就是所謂的兩指法。至於左邊的人迎脈和右邊的氣口脈,則可以用來判斷十二臟腑的定位。例如,使用右手的食指來量測左手寸部的心臟和小腸脈象;使用右手的中指來量測左手關部的肝臟和膽脈象;使用右手的無名指來量測左手尺部的腎臟和膀胱脈象。同理,使用左手的食指來量測右手寸部的肺臟和大腸脈象;使用左手的中指來量測右手關部的脾臟和胃脈象;使用左手的無名指來量測右手尺部的命門和三焦脈象。在進行這些量測時,都要用手指的指尖輕輕地按壓,分別判斷臟腑的狀態,這就是所謂的單指法。

雖然可以同時使用三個手指來量測,但在實際操作時,往往需要專注於某一根手指的按壓,這樣才能得到更真實的結果。然而,如果只使用一根手指來量測,則可以避免其他手指的幹擾,使量測更加精確。其中,食指的肉質較薄且靈敏,中指的肉質較厚,而無名指的肉質最厚且略顯笨拙。因此,必須使用手指尖端稍微凸起的部分,也就是所謂的「指目」,來按壓脈象中的脊線。無論是洪大的脈象、弦狀的脈象,還是細微的脈象,都有一條明顯的脊線,就像眼睛看東西一樣,所有的特徵都能清晰地呈現出來。因此,古人常常用「看脈」來形容診脈,可以看出他們對這個部位的重視程度。然而,有些人在診脈時,為了保護自己的長指甲,只使用手指的厚肉部分,或者使用手指關節下方的部分來診脈,這樣的做法就如同把眼睛長在脖子、腋下、胸部或側腰一樣,根本無法得到準確的結果。

4. 下指有輕重

《五難》曰:脈有輕重何謂也?然初持脈,如三菽(豆也)之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋平者,肝部也。按之至骨,舉指來疾者,腎部也。故曰輕重也。

滑伯仁曰:取脈之要有三:曰舉、曰按、曰尋。輕手循之曰舉,重手取之曰按,不輕不重,委曲求之曰尋。初持脈,輕手按之,脈見皮膚之間者,陽也,腑也,亦心肺之應也。重手按之,附於肉下,近於筋骨間,陰也,臟也,亦腎肝之應也。不輕不重,中而候之,其脈得於肌肉間者,陰陽相通,中和之象,脾胃之應也。

若浮中沉之不見,則委曲而求之,所謂尋也。若隱若見,則陰陽伏匿之脈也,三部皆然。(一云:舉必先按之,按則必先舉之,以舉物必自下而上,按物必自上而下也。)

白話文:

【下指有輕重】

根據《五難》的說法:脈搏的輕重感是怎麼一回事呢?在剛開始觸診脈搏時,如果感覺到的脈搏如同三粒豆子的重量,且和皮毛相接觸,這表示是在探測肺部的情況。若脈搏的力度感覺像是六粒豆子的重量,並且與血脈相接觸,這是在讀取心臟的狀況。當脈搏的力度感覺接近九粒豆子的重量,且能感知到肌肉的反應,這是在檢查脾臟的健康。如果脈搏的力度感覺像十二粒豆子的重量,且能與筋的狀態達到平衡,這表示是在觸診肝臟的部分。當手指按壓至骨頭,然後快速抬起手指時所感受到的脈動,這是在讀取腎臟的狀況。因此,脈搏的輕重感就是這樣來的。

滑伯仁提到:掌握脈搏的要點主要有三個:舉、按、尋。輕輕地沿著脈搏走勢滑動手指稱為舉;用力按壓脈搏來感受其跳動稱為按;既非輕也非重,而是曲折地尋找脈搏的跳動稱為尋。在剛開始觸診脈搏時,輕輕按壓脈搏,若脈搏出現在皮膚表面,這表示是陽性反應,是腑臟的反應,也是心臟和肺臟的回應。若用力按壓脈搏,脈搏出現在肉下,靠近筋骨間,這是陰性反應,是臟器的反應,也是腎臟和肝臟的回應。如果既不是輕也不是重,而是在中等力度下進行脈診,脈搏出現在肌肉之間,這表示陰陽平衡,是中和的現象,也是脾胃的反應。

如果在浮、中、沉三個層次都未能察覺到脈搏的特徵,那就要曲折地尋找脈搏,這就是所謂的尋。若脈搏時隱時現,這就是陰陽隱藏的脈象,三個部位都是如此。(另一種說法是:在舉之前一定要先按,而在按之前一定要先舉,因為舉物體一定是從下往上,而按物體一定是從上往下。)

5. 診視大法

《脈要精微論》云:診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。(脈不得中,而有過失也。)凡診先以三指齊按,所以察其大綱,如陰陽表裡(統體而言),上下來去,長短溢脈覆脈之類是也。後以逐指單按,所以察其部分。

每部下指,先定經脈時脈,以審胃氣,分表裡寒熱虛實,辨氣分血分,陰陽盛衰,臟腑所屬。浮候中候沉候,以消息之斷病,何部異於眾脈,便屬此部有病;候其盛衰之極者,以決之,在上上病,在下下病,左曰左病,右曰右病。

《平人氣象論》云:持脈有道,虛靜為保。以脈之理微,非靜心神,忘外慮,均呼吸,不能得也。故人之息未定,不可以診;己之息未定,亦不可以診。夫意逐物移,念隨事亂,謂能察認隱微,有是理乎?故必虛其心,靜其志,纖微無間,而診道斯為全矣,保不失也。

白話文:

【診視大法】

《脈要精微論》提到:理想的診脈時間應在清晨,此時陰氣尚未興起,陽氣尚未分散,還沒進食,經脈未完全充盈,絡脈運行平穩,氣血狀態穩定,因此可以診斷出異常的脈象(即脈象不正常,出現異常狀況)。

一般診脈,首先會用三指一起按壓,這主要是為了初步瞭解整體情況,例如陰陽、表裡的平衡,脈搏的上下波動,長短以及是否超出正常範圍等。然後再逐一用單指按壓,進一步瞭解各部位的詳細情況。

每按一部位,先確定該部位的經脈和時脈,判斷胃氣的狀態,分辨表裡、寒熱、虛實,區別氣血,評估陰陽盛衰,並確定相關的臟腑。透過浮、中、沉三種不同的按壓方式,可以進一步分析病情,如果某部位的脈象與其他部位不同,那麼這個部位可能就有問題;根據脈象的強弱變化,可以判定病在上半身還是下半身,或是左邊還是右邊。

《平人氣象論》指出:掌握脈診有其方法,保持虛靜的心態是關鍵。因為脈象細微,若不保持心神平靜,去除雜念,調整呼吸,是無法準確診脈的。所以,如果被診者的呼吸還未平穩,不能進行診脈;同樣地,診脈者自身呼吸未平穩,也不能進行診脈。如果心隨物轉,思緒混亂,又怎能精確地識別脈象中的微妙差異呢?所以必須保持心態虛靜,專注精神,對任何細微差異都不放過,這樣才能全面掌握脈診的技巧,確保診斷的正確性。