《四診抉微》~ 卷之三 (7)
卷之三 (7)
1. 七問聾
耳雖少陽之經，而實為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問之非惟可辨虛實，亦且可知生死。凡人之久聾者，此一經之閉，無足為怪，惟是因病而聾者，不可不辨。其在《熱論篇》則曰：傷寒三日，少陽受之，故為耳聾。此以寒邪在經，氣閉而然。然以余所驗，則未有不因氣虛而然者。
《素問》曰：精脫者耳聾。仲景曰：耳聾無聞者，陽氣虛也。由此觀之，則凡病是症，其屬氣虛者什九，氣閉者什一耳。
一、聾有輕重。輕者病輕，重者病重。若隨治漸輕，可察其病之漸退也，進則病亦進矣；若病至聾極，甚至絕然無聞者，此誠精脫之症。余經歷者數人矣，皆至不治。
白話文：
耳朵雖然屬於少陽經脈，但實際上它是腎臟的功能表現，同時也是多條脈絡的匯聚處。詢問病人關於聽力的情況不僅能判斷病情的虛實，也能預測病人的生存狀態。一般人長期耳聾，可能是這一路徑被封閉，這並不足為奇。但是，如果因為生病而突然耳聾，那就不能忽視了。
根據《熱論篇》記載，傷寒病第三天，少陽經脈受感染，因此會出現耳聾的情況。這是因為寒邪入侵經脈，導致氣流封閉。然而，根據我的經驗，這種情況通常是因為氣血虛弱導致的。
《素問》提到，精氣流失會導致耳聾。張仲景說，耳聾無法聽到聲音，是因為陽氣虛弱。由此看來，凡是患有這種症狀的人，十之八九是因為氣血虛弱，只有少數是因為氣流封閉。
耳聾的程度有輕有重。輕微的代表病情輕微，嚴重的代表病情嚴重。如果治療後聽力逐漸恢復，可以推測病情正在好轉，反之則病情可能正在惡化；如果病情嚴重到完全聽不到聲音，這就是精氣流失的症狀。我曾經遇到過幾個這樣的病例，最終都未能痊癒。
2. 八問渴
問渴與不渴，可以察里症之寒熱，而虛實之辨，亦從而見。凡內熱之甚，則大渴，喜飲冰水不絕，而腹堅便結，脈實氣壯者，此陽證也。
一、凡口雖渴，而喜熱不喜冷者，此非火證，中寒可知。既非火證，何以作渴？則水虧故耳。
一、凡病人問其渴否，則曰口渴；問其欲飲湯水否，則曰不欲。蓋其內無邪火，所以不欲飲湯水，真陰內虧，所以口無津液。此口乾也，非口渴也，不可以干作渴治。一、凡陽邪雖盛，而真陰又虛者，不可因其火盛喜冷，便雲實熱。蓋其內水不足，欲得外水以濟，水涸精虧，真陰枯也，必兼脈證細察之，此而略差，死生立判。
余嘗治垂危最重傷寒有如此者，每以峻補之劑，浸冷而服，或以冰水、參附之劑，相間迭進，活人多矣。常人見之，咸以為奇，不知理當如是，何奇之有？然必其乾渴燥結之甚者，乃可以參附、涼水並進，若無實結，不可與水。
白話文：
[渴與不渴的問題]，可用來觀察身體內部病症的寒熱性質，並且也能看出病態的虛實情況。通常，體內熱度非常高的情況下，會感到非常口渴，想一直喝冰冷的水，且腹部會感覺堅硬，排便困難，脈搏強壯，這些都是陽性病症的特徵。
一種情況是，雖然口渴，但偏好熱水而非冷水，這就不是火熱的病症，而是體內有寒意的表現。既然不是火熱病症，為什麼會口渴呢？這是因為體內水分不足。
另一種情況是，當問病人是否口渴時，他們會回答是的；但如果再問他們是否想要喝水或湯，他們卻會說不想。這說明他們體內沒有過剩的火氣，所以不想要喝水或湯，但是體內的陰性能量（真陰）卻不足，導致口腔缺乏潤澤。這種情況下的口乾，並非真正的口渴，不能把口乾當作口渴來治療。
還有一種情況是，當陽性病邪雖旺盛，但體內的真陰卻非常虛弱時，不能單純因為他們喜歡喝冷水就認為是實熱病症。這是因為體內的水分不足，需要外部的水分來補充。體內的水分和精華都耗盡了，真陰也就枯竭了。必須結合脈象和其他症狀來詳細檢查，稍微一點點的誤判，都可能決定生死。
我曾經治療過一些病情極為嚴重、瀕臨死亡的感冒病人，每次都用高濃度的補藥，並讓病人在冷水中慢慢服用，或者交替使用冰水和參附湯劑，救活了很多人。一般人看到這種療法都會覺得很驚奇，但實際上，按照醫理來看，這種做法是很合理的，又有什麼好驚奇的呢？然而，只有在病人極度口乾、燥熱的情況下，才能同時使用參附湯和冷水。如果病人並無實質的結塊，就不應該給他們喝水。]
3. 九因脈色察陰陽
脈色者，血氣之影也，形正則影正，形邪則影邪，病生於內，則脈色必見於外。故凡察病者，須先明脈色。但脈色之道，非數言可盡，故得其要，則在乎陰陽虛實四者而已，四者無差，盡其善矣。第脈法之辨，以洪滑者，為實為陽；微弱者，為虛為陰，無待言也。然仲景曰：若脈浮大者，氣實血虛也。
陶節庵曰：不論脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰症。《內經》以脈大四倍以上為關，皆屬真虛，此滑大之未必為陽也。形色之辨，以紅黃者為實熱，青黑為陰寒，而面赤戴陽者，為陰不足，此紅赤之未必為實也。總之，求脈之道，當以有力無力辨陰陽，有神無神察虛實。
和緩者，乃元氣之來；強峻者，乃邪氣之至。病值危險之際，但以此察元氣之盛衰，邪正之進退，則死生關係，全在乎此，此理極微，談非容易，姑道其要，以見凡欲診病者，既得病因，又必須察脈色，辨聲音，參合求之，則虛實陰陽，方有真據，否則得此失彼，以非為是。醫家之病，莫此為甚，不可忽也。
白話文：
【脈色與陰陽的九種觀測方法】
脈象與面色，乃是血液運行與氣機狀態的顯現。身體健康，反映在脈象與面色上亦會正常；反之，若身體出現異常，其脈象與面色亦會呈現異狀。疾病一旦在體內發生，脈象與面色必會在外顯露出痕跡。因此，對於診斷病情的人來說，首要之事即在於瞭解脈象與面色。
然而，脈象與面色的學問深奧，並非三言兩語所能涵蓋，掌握其中精髓，關鍵在於理解陰、陽、虛、實四個概念。只要能正確區分這四者，即可稱為精通。通常而言，洪大、滑利的脈象代表實證或屬陽性；微弱的脈象則代表虛證或屬陰性，這點毋庸置疑。然而，張仲景指出，脈象雖浮大，卻可能是氣實血虛的表現。
陶節庵進一步解釋，無論脈象浮沉大小如何，只要手指下感覺無力，重按時脈象全無，這就是典型的陰證。《黃帝內經》認為，脈象比正常大四倍以上的情況屬於極度虛弱，這說明，脈象滑大未必等同於陽性。面色判斷上，紅黃面色多表示實熱，青黑麪色則代表陰寒，但面色紅赤卻可能意味著陰氣不足，這說明紅赤面色未必都是實熱。
總結而言，判斷脈象的要訣在於能否從脈象的力度辨別陰陽，以及從脈象是否有神來察覺虛實。和緩的脈象，是元氣充沛的表現；強烈急促的脈象，則是邪氣入侵的徵兆。在病情危急時刻，透過觀察脈象判斷元氣的盛衰及邪正的消長，就能預測生死，其重要性不容忽視。這些道理極為微妙，絕非輕易能言盡，這裡僅簡述其核心要點。
由此可見，欲診斷病情者，在掌握病因的同時，更需細心觀察脈象與面色，結合聲音判斷，綜合分析，才能確切掌握虛實陰陽的真實情況。否則，只知其一不知其二，將錯就錯，這對於醫生而言，是最嚴重的失誤，絕對不可掉以輕心。
4. 十從氣味章神見
凡制方用藥，乃醫家開手作用第一要著。而胸中神見，必須發泄於此。使不知氣味之用，必其藥性未精，不能取效，何神之有？此中最有玄妙，勿謂其淺識易知，而勿加之意也。余少年時，每將用藥，必逐件細嘗，既得其理，所益無限。
一、氣味有陰陽。陰者降，陽者升；陰者靜，陽者動；陰者柔，陽者剛；陰者怯，陽者勇；陰主精，陽主氣；其於善惡喜惡，皆有妙用，不可不察。
一、氣味之升降。升者浮而散，降者沉而利。宜升者勿降，宜降者勿升。
一、氣味之動靜。靜者守，而動者走，走者可行，守者可安。
一、氣味之剛柔。柔者純而緩，剛者躁而急，純者可和，躁者可劫。而非剛不足以去暴，非柔不足以濟剛。
一、氣味之勇怯。勇者直達病所，可賴出奇；怯者用以周全，藉其平安。
一、氣味之主氣者。有能為精之母，主精者，有能為氣之根。或陰中之陽者，能動血中之氣；或陽中之陰者，能顧氣中之精。
一、氣味有善惡。善者賦性馴良，盡堪擇用；惡者氣味殘狠，何必近之？
一、氣味有喜惡。有素性之喜惡，有一時之喜惡。喜者相宜，取效尤易；惡者見忌，不必強投。見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。明哲二字，為見機自保也。夫醫患不明，明則治病何難哉？而所患者，在人情耳。
人事之變，莫可名狀，如我有獨見，豈彼所知，使彼果知，當自為矣，何藉於我？而每有病臨危劇，尚執淺見，從旁指示曰，某可用，某不可用，重之云太過，輕之言不及，倘一不合意，將必有後言，是當見機之一也。有雜用不專者，朝王暮李，主見不定，即藥已相投，而渠不知覺，忽惑人言，舍此慕彼，凡後至者，欲顯己長，必談前短，及其致敗，反以嫁讒，是當見機之二也。
有病入膏肓，勢必難療，而憐其苦求，勉為舉手，當此之際，使非破格出奇，何以濟急？倘出奇無功，徒駭人目，事後亦招浮議，是當見機之三也。其或有是非之場，爭競之所，幸災樂禍，利害所居者，近之恐涉其害，是當見機之四也。有輕醫重巫，可無可有，徒用醫名，以盡人事，及尚有村鄙之夫，不以彼病為懇，反云為我作興，籲，誠可哂也，此其相輕孰甚，是當見機之五也。
有議論繁雜者，有親識要功者，有內情不協者，有任性反復者，皆醫中最忌，是當見機之六也。凡此六者，皆當默識，而惟縉紳之間，尤當加意，蓋恐其不以為功，而反以為罪，何從辨哉？此雖曰吾盡吾心，非不好生，然勢不我由者，不得不見機進止，此明哲自治，所必不可少也。
白話文：
[十從氣味章神見]
制訂處方和使用藥物，這是醫生開始診治病人時首要且關鍵的步驟。醫生心中的洞察力，必須在此時充分展現。如果不懂得如何利用藥物的氣味，必定是對藥性的理解還不夠深入，自然無法達到治療的效果，又何來的神妙呢？這其中藏著深奧的道理，千萬不要認為這是淺顯易懂的知識，而不加以重視。在我年輕的時候，每次開藥前，我總是會細細品嚐每一種藥材，瞭解了它們的特性，對我的幫助無窮無盡。
首先，藥物的氣味分陰陽。陰性的藥物會下沉，而陽性的藥物會上升；陰性代表靜止，陽性代表活動；陰性代表柔和，陽性代表剛烈；陰性代表膽怯，陽性代表勇猛；陰性主導精華，而陽性主導氣息。這些對於判斷藥物的好壞，以及病人喜愛或厭惡的情況，都有著巧妙的作用，不能忽視。
其次，藥物的氣味影響其升降。上升的藥物會散發開來，下降的藥物會沉下去。應該上升的不要使其下降，應該下降的不要使其上升。
再者，藥物的氣味影響其動靜。靜態的藥物可以固守，而動態的藥物可以行進，行進的藥物可以解決問題，固守的藥物可以提供穩定。
接著，藥物的氣味影響其剛柔。柔性的藥物純粹且緩慢，剛性的藥物焦躁且迅速，純粹的藥物可以調和，焦躁的藥物可以強制。但沒有剛性就無法去除猛烈的病症，沒有柔性就無法補足剛性的不足。
再者，藥物的氣味影響其勇怯。勇猛的藥物可以直接到達病竈，可以依賴其出奇制勝；膽怯的藥物可以用來全面照顧，依靠其提供安全。
再者，藥物的氣味主導其氣息。有些藥物能作為精華的母親，主導精華；有些藥物能作為氣息的根源。或者在陰性中的陽性藥物，能夠激活血液中的氣息；或者在陽性中的陰性藥物，能夠關照氣息中的精華。
此外，藥物的氣味有善惡之分。善良的藥物本性溫和，完全可以用來選擇；惡劣的藥物氣味殘酷，為什麼要接近呢？
再者，藥物的氣味有喜好和厭惡。有的是天生的喜好和厭惡，有的是一時的喜好和厭惡。喜愛的藥物相適應，效果更易見；厭惡的藥物被避諱，不必強迫使用。
看清楚事情並不容易，但必須明智地保護自己。"明智"兩個字，就是指看到徵兆保護自己的意思。醫生最怕的就是不明白病情，如果明白了，治病又有什麼難的呢？而最大的問題，往往在於人情世故。
人際關係的變化，難以描述，如果我有獨到的見解，他們怎麼可能知道？如果他們真的知道，就會自己治療，何必藉助我呢？然而，往往在病人病情危急的時候，他們仍然堅持淺薄的見解，從旁指導說，這個可以用，那個不可以，說這個過度，那個不夠，如果一點不符合他們的心意，就一定會有後續的抱怨，這是醫生必須看清楚的第一點。
有的病人會同時使用多種藥物，早上用這種，晚上用那種，主見不定，即使藥物已經產生效果，他卻毫無察覺，突然被他人誘惑，放棄現在的治療，轉向其他。而後來的人為了顯示自己的優越，必然會批評之前的治療，等到治療失敗，反而會嫁禍給之前的人，這是醫生必須看清楚的第二點。
有的病人病入膏肓，情況極度危急，很難治療，但因為同情他的痛苦請求，勉強出手。在這種情況下，如果不採取非常手段，怎麼救急？但如果非常手段沒有成效，只會嚇到人，事後也會遭到非議，這是醫生必須看清楚的第三點。
有的病人身處是非之地，競爭激烈，幸災樂禍，利益和危害並存的地方，接近這樣的病人可能會受到傷害，這是醫生必須看清楚的第四點。
有的病人輕視醫生，重視巫師，認為醫生可有可無，只是借用醫生的名義，盡人事而已。更有甚者，有些鄉下人，不把病人的病情當回事，反而說是為了給自己帶來好運，這真是讓人啼笑皆非。這種對醫生的蔑視到了極點，這是醫生必須看清楚的第五點。
有的病人會有很多意見，有的親朋好友想邀功，有的病人內部關係不和，有的病人任性和反覆無常，這些都是醫生最忌諱的，這是醫生必須看清楚的第六點。
以上六點，醫生都應該默默記住，尤其是對於那些有地位的人，更應該特別小心，因為他們可能不會認為你是功臣，反而認為你是罪人，怎麼辯解呢？雖然我們可以說，我們盡了全力，並非不想救人，但是，如果形勢不由我們控制，我們不得不看清楚形勢，進退有度，這是明智的自我保護，是醫生必不可少的。
總結來說，醫生在治療過程中，除了要熟練掌握藥物的氣味特性和應用原則，還需具備敏銳的觀察力和良好的人際交往能力，以便在複雜的醫療環境中，做出最佳的診療決策。