《四診抉微》~ 卷之三 (6)
卷之三 (6)
1. 二問汗
問汗者，亦以察表裡也。凡表邪盛者，必無汗。而有汗者，邪從汗去，已無表邪，此理之自然也。故有邪盡而汗者，身涼熱退，此邪去也。有邪在經，而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗後，邪雖稍減，而未得盡去者，猶有餘邪。又不可因汗，而必謂其無表邪也，須用脈症而詳察之。
一、凡溫暑等症，有因邪而作汗者，有雖汗而邪未去者，皆表症也。總之表邪未除者，在外則連經，故頭身或有疼痛；在內則連臟，故胸膈或生躁煩。在表在裡，有症可憑；脈緊脈數，有脈可辨。須察其真假虛實，孰微孰甚，而治之。
一、凡全非表症，則或有陽虛而汗者，須實其氣；陰虛而汗者，須益其精。火盛而汗者，涼之自愈；過飲而汗者，清之可寧。此汗症之有陰陽表裡，不可不察也。
白話文：
詢問病人出汗的情況，主要是為了判斷病在表還是裡。通常來說，如果表邪（即身體表面的邪氣）很旺盛，病人就不會出汗。反之，若病人出汗，表示邪氣正隨汗排出，這代表表邪已經不多了，這是自然的生理反應。因此，當邪氣完全排出時，病人會感到身體涼爽，發燒的症狀也會減輕，這就表示邪氣已被清除。然而，有些情況下，邪氣藏於經絡中，而出汗只發生在皮膚表面，這種汗並非真正能排邪的汗。還有一些情況，病人出過汗後，雖然邪氣有所減少，但並未完全清除，這表示邪氣仍有殘留。我們不能因為病人出了汗，就認為他已經沒有表邪，仍需通過脈象和症狀來詳細判斷。
首先，對於溫熱、暑熱等疾病，有的是因為邪氣導致出汗，有的即使出汗，邪氣也未能完全排出，這些都是表證的表現。總的來說，只要表邪尚未完全消除，就會影響到經絡，造成頭痛或身體疼痛；影響到臟腑，引發心煩或躁動。病在表還是裡，可從症狀判斷；脈象緊或數，也能提供參考。醫生需要仔細分辨病情的真假、虛實，以及嚴重程度，再進行治療。
其次，對於完全不是表證的疾病，有的可能因為陽氣不足而出汗，需要補充元氣；有的因為陰氣不足而出汗，需要滋養精氣。如果因為火氣太旺而出汗，降火即可康復；如果因為飲食過量而出汗，調整飲食就能安穩。由此可見，出汗的問題涉及陰陽平衡和表裡之別，這一點不可忽視。
希望這對你有所幫助！如果你還有其他問題，歡迎隨時向我提出。
2. 三問頭身
問其頭，可察上下；問其身，可察表裡。頭痛者，邪居陽分；身痛者，邪在諸經。前後左右，陰陽可辨；有熱無熱，內外可分。但屬表邪，可散之而愈也。
一、凡火盛於內，而為頭痛者，必有內應之症。或在喉舌，或在耳目，別無身熱惡寒，在表等候者，此熱盛於上，病在裡也。察在何經，宜清宜降，高者抑之，此之謂也。若用輕揚散劑，則火必上升，而痛愈甚矣。
一、凡陰虛頭痛者，舉發無時，是因酒色過度，或遇勞苦，或逢情欲，其發則甚，此為里症，或精或氣，非補不可也。
一、凡頭痛屬裡者，多因於火，此其常也。然亦有陰寒在上，陽虛不能上達，而痛甚者，其症則惡寒嘔惡，六脈沉微，或兼弦細，諸治不效，余以桂附參熟之類而愈之，是頭痛之有陽虛也。
一、凡雲頭風者，此世俗之混名，然必有所因，須求其本，辨而治之。
一、凡眩暈者，或頭重者，可因之以辨虛實。凡病中眩暈，多因清陽不升，上虛而然。如丹溪云：無痰不作暈。殊非真確之論，但當兼形氣，分久暫以察之。觀《內經》曰：上虛則眩，上盛則熱痛，其義可知。至於頭重，尤屬上虛。《經》曰：上氣不足，腦為之不滿，頭為之苦傾，此之謂也。
一、凡身痛之甚者，亦當察其表裡，以分寒熱。其若感寒作痛者，或上或下，原無定所，隨散而愈，此表邪也。若有定處，而別無表症，乃痛痹之屬，邪氣雖亦在經，此當以里症視之，但有寒熱之異耳。若因火盛者，或肌膚灼熱，或紅腫不消，或內生煩渴，必有熱症相應，治宜以清以涼。
若並無熱候，而疼痛不止，多屬陰寒，以致血氣凝滯而然。《經》曰，痛者寒氣多也，有寒故痛也，必溫其經，使血氣流通，其邪自去矣。
一、凡勞損病劇，而忽加身痛之甚者，此陰虛之極，不能滋養筋骨而然，營氣憊矣，無能為也。
白話文：
當詢問患者頭部的狀況，可以瞭解身體上下的健康情況；詢問患者身體的狀況，可以瞭解體內外的健康情況。頭痛通常表示邪氣影響了身體的陽分；身體疼痛則可能代表邪氣已進入各條經絡。頭痛的部位（前後左右）可以幫助判斷陰陽失調的情況；是否有發燒可以協助分辨邪氣是在體內還是體表。如果邪氣在表層，通常使用散邪的方法就能使病情好轉。
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如果內火旺盛導致頭痛，一定會伴隨著其他相關症狀，比如喉嚨、舌頭、耳朵或眼睛的問題，但不會有發燒、怕冷等表層症狀。這表明熱氣集中在上半身，病在體內。需要根據具體的經絡來決定治療方式，通常是需要清熱和降火，對於高熱的情況要控制它。如果使用輕浮的散劑，可能會讓火氣上升，頭痛更加嚴重。
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如果頭痛是由於陰虛引起，可能隨時發生，通常與過度飲酒、性生活、勞累或情緒波動有關。這種頭痛通常很嚴重，屬於體內的病症，需要補充精氣才能治療。
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頭痛如果是體內的問題，大多數情況下是由於火氣過旺引起的。然而，也有例外，例如上半身有陰寒，陽氣無法上升導致嚴重頭痛的情況。這種情況通常伴有怕冷、噁心嘔吐的症狀，脈搏微弱且可能帶有弦細的特徵。一般的治療方式可能無效，我曾用桂附參熟等藥物治療，發現頭痛可能也與陽虛有關。
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所謂的「頭風」，是民間對頭痛的模糊稱呼，但一定有其原因，需要找出根源，對症下藥。
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眩暈或頭重的情況，可以藉此判斷是否虛弱。眩暈通常是因為清氣不能上升，上半身虛弱所致。丹溪曾經說過：「沒有痰就不會產生暈眩」，但這並非絕對，需要結合患者的身體狀況和病程來判斷。根據《內經》，上半身虛弱就會導致眩暈，上半身火氣過旺就會導致頭痛和發熱，其含義由此可知。頭重尤其表示上半身虛弱。《經》中提到：「上半身氣力不足，大腦就感到不滿足，頭部會感到沉重，這就是頭重的含義。」
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身體劇烈疼痛的情況，也需要判斷是否由寒熱引起。如果因感受寒氣而疼痛，可能在身體的任何部位，但一旦散去，疼痛就會消失，這表示邪氣在表層。如果疼痛部位固定，且無其他表層症狀，可能是痛痹的一種，雖然邪氣也在經絡中，但應該視為體內的病症，只是有寒熱的不同罷了。如果是因火氣旺盛導致的，可能伴有皮膚發熱、紅腫不退或內部煩躁口渴，一定會有相關的熱症，治療時應該使用清熱和涼血的藥物。
如果沒有熱症的徵兆，但疼痛仍然持續，可能屬於陰寒，導致血液和氣息凝滯。《經》中說：「疼痛是因為寒氣過多，有寒氣才會痛」，必須溫暖經絡，讓血液和氣息流通，邪氣自然就會消失。
- 如果勞累損傷導致疾病加重，並且突然出現嚴重的身體疼痛，這可能是陰虛到了極點，無法滋養筋骨，營氣已經耗盡，無法再進行治療。
3. 四問便
二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實。蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利，熱與不熱，可察氣化之強弱。凡患傷寒而小水利者，以太陽之氣未劇，即吉兆也。後陰開大腸之門，而其通與不通，結與不結，可察陽明之虛實。凡大便熱結，而腹中堅滿者，方屬有餘，通之可也。
若新近得解，而不甚乾結，或旬日不解，而全無脹意者，便非陽明實邪。觀仲景曰：大便先硬後溏者，不可攻。可見後溏者，雖有先硬，已非實熱，色夫純溏而連日得後者，又可知也。若非真有堅燥痞滿等症，則原非實邪，其不可攻也，明矣。
一、凡小便，人但見其黃，便謂是火，而不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃。瀉利不期，小水亦黃；酒矧傷陰，小水亦黃。使非有或淋或痛，熱症相兼，不可因黃，便謂之火。余見逼枯汁而斃人者多矣。《經》曰：中氣不足，溲便為之變，義可知也。若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在氣分，以津液由於氣化，氣病則小水不利也。
小水漸利，則氣化可知，最為吉兆。
一、大便通水穀之海，腸胃之門戶也；小便通血氣之海，衝任水道之門戶也。二便皆主於腎，本為元氣之關，必真見實邪，方可議通議下，否則最宜詳慎，不可誤攻。使非真實，而妄逐之，導去元氣，則邪之在表者，反乘虛而深陷；病因內困者，必因泄而愈虧。所以凡病不足，慎勿強通。
最喜者，小便得氣而自化，大便彌固者彌良，營衛既調，自將通達，即大便秘結旬余，何慮之有？若滑泄不守，乃非虛弱者所宜，當首先為之防也。
白話文：
[四問排泄]
排尿和排便是身體健康的門戶，不管是內傷或是外感，都應仔細觀察，以此判斷身體的寒熱虛實。因為前面的排尿通道連接膀胱，從排尿是否順暢，是否熱度，可以看出身體氣化的強弱。一般來說，如果感冒時小便順暢，表示太陽的氣息尚未劇烈，這是一個好徵兆。後面的大腸排泄通道，則能從排便是否通暢，是否有結塊，看出陽明經絡的虛實。如果大便熱且結塊，腹部堅硬飽滿，這表示身體存在過剩的邪氣，可以考慮通便治療。
但如果剛剛排過便，且並非非常乾硬，或者十天沒有排便，卻沒有任何脹痛感覺，那麼這並不是陽明經絡的實邪。正如張仲景所說，大便先硬後軟，不應該強行通便。這說明，即使前面硬，後面軟，也不代表實熱，如果整體都很軟，連續幾天都是這樣，那就更清楚了。如果不是真的有堅硬、乾燥、痞滿等症狀，那麼就並非實邪，不能輕易地進行通便治療。
一、一般來說，人們看到小便顏色黃，就會認為是上火，但實際上，當人們勞累疲倦，小便顏色會變黃；思考過多，小便顏色也會變黃；瀉肚，小便顏色也會變黃；酒精傷害陰氣，小便顏色也會變黃。除非同時出現疼痛，熱症，否則不能僅僅因為顏色黃，就認為是上火。我見過很多人因為錯誤的治療導致健康嚴重受損。《黃帝內經》說，中氣不足，小便顏色就會變化，道理就在這裡。如果小便顏色清澈，表示體內的邪氣並不是很嚴重，疾病也不在氣分，因為津液是由氣化產生的，氣病則小便不會順暢。
小便逐漸變得順暢，表示氣化功能正在恢復，這是個很好的徵兆。
一、大便控制著水穀之海，是腸胃的門戶；小便控制著血氣之海，是衝任水道的門戶。兩者都由腎臟主管，是元氣的關卡。只有真正發現實邪，纔可考慮通便或下藥，否則必須謹慎，不能輕易使用攻下法。如果不是真正的實邪，而胡亂使用，會消耗元氣，那麼邪氣在表面的，反而會趁虛深入；原本在內部的疾病，會因為洩漏而更加虧損。所以，對於身體虛弱的人，千萬不要強行通便。
最令人高興的是，小便順暢，大便越固結越好，營衛調和，自然會通達，就算大便十多天不通，又有什麼好擔心的呢？如果排泄失控，這對身體虛弱的人來說，應該首先預防。
4. 五問飲食
問飲食者，一可察胃口之清濁，二可察臟腑之陰陽。病由外感，而食不斷者，知其邪未及臟。而惡食不惡食者可知，病因內傷。而飲食變常者，辨其味有喜惡，而愛冷愛熱者可知。素欲溫熱者，知陰臟之宜暖；素好寒冷者，知陽臟之可清，或口腹之失節，以致誤傷，而一時之權變，可因以辨。故飲食之性情，所當詳察；而藥餌之宜否，可以因推也。
一、凡諸病得食稍安者，必是虛症；得食更甚者，或虛或實皆有之。當辨而治之。
白話文：
在詢問病人飲食情況的部分，我們可以從中觀察到病人的胃氣是否清和，也能看出他體內臟腑的陰陽平衡狀態。如果一個人生病但還能正常進食，這表示他的病情可能尚未影響到臟腑。而他對於食物的喜好與否，可以讓我們判斷出他的病源可能是由於內傷所致。如果飲食習慣突然改變，並且對食物的味道有了特別的偏好或厭惡，我們就可以推測出他可能對冷熱食物有所偏愛。一向偏好溫熱食物的人，可能顯示出他的陰臟需要保暖；若是一直偏好寒冷食物，則可能表示他的陽臟需要清涼。或者，因為日常飲食沒有節制，導致身體受損，那麼從臨時的飲食變化中，我們就能推斷出他的身體狀況。因此，飲食的性質與個人反應，我們都應該詳細地去觀察；從中，我們也可以推測出治療上所需用藥的適宜性。
第一點，所有疾病如果吃了食物後感到稍微舒緩，那通常代表這是虛證；如果吃了食物後病情反而加重，這可能是虛證，但也有可能是實證。我們必須進一步診斷來確定病情，然後才能進行適當的治療。
5. 六問胸
胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。胸腹之病極多，難以盡悉。而臨症必當問者，為欲辨其有邪無邪，及宜補宜瀉也。夫胸腹脹滿，則不可用補；而不脹不滿，則不可用攻，此大法也。然痞與滿不同，當分輕重，重者脹塞中滿，此實邪也，不得不攻；輕者但不欲食，不知飢飽，似脹非脹，中空無物，乃痞氣耳，非真滿也。
此或以邪陷胸中者有之，或脾虛不運者有之，病者不知其辨，但見胃氣不開，飲食不進，問之亦曰飽悶，而實非真有脹滿，此在疑虛疑實之間，若不察其真確，未必不補瀉倒施，必多致誤，則為害不小。
一、凡今人病虛症者極多，非補不可。但用補之法，不宜造次。欲察其可補不可補之機，則全在察胸腹之寬否如何，然後以漸而進，如未及病，再為放膽用之，庶無所礙，此用補之大法也。
一、凡勢在危急，難容少緩，亦必先問其胸寬者，乃可驟進。若元氣真虛，而胸腹又脹，是必虛不受補之症。若強進補劑，非惟無益，適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。
白話文：
胸部就是膻中部位，向上連接著心肺，向下通向臟腑。胸部和腹部的疾病非常多，難以一一詳述。但在臨牀診斷時必須詢問的，是為了判斷是否有異常，以及適合補還是瀉的治療方式。如果胸部或腹部出現脹滿的狀況，就不能使用補藥；反之，如果沒有脹滿的情況，就不應該使用攻藥，這是基本的原則。然而，痞和滿的狀況是不同的，我們需要區分其嚴重程度，重度的痞症會讓患者感覺到胸腹脹滿，這是由於實邪造成的，必須進行攻邪的治療；輕度的痞症患者只會感到不想吃東西，不知道飢餓和飽足，有脹感但又不是真正的脹滿，這種狀態實際上是痞氣，並非真正意義上的滿。
這種情況可能是由於異常因素影響到了胸部，或是脾虛無法正常運作導致的，患者可能無法自我辨別，只是看到胃氣不順，無法正常進食，問他們的感覺，他們也會說感到飽脹不適，但實際上並非真正的脹滿，這種情況處於虛實難辨的狀態，如果不仔細檢查判斷，很可能誤用補藥或攻藥，這樣容易造成更多的誤解，危害不容小覷。
首先，現在很多人患有虛弱的症狀，必須使用補藥來治療。但是，在使用補藥的時候，不能輕率行事。要判斷是否適合使用補藥，關鍵在於觀察胸部和腹部的舒適度，然後逐步進行，如果治療效果不明顯，再大膽使用，這樣才能避免副作用，這是使用補藥的基本原則。
其次，對於病情危急，不能拖延的情況，也必須先詢問患者的胸部和腹部是否舒適，才能迅速進行治療。如果患者的元氣非常虛弱，而且胸部和腹部又有脹滿的情況，這肯定是虛弱無法承受補藥的症狀。如果強行使用補藥，不僅不會有益，反而可能會招致批評。因此，對於胸部和腹部的狀態，我們必須仔細觀察，不可忽視。